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第２号様式（第５条第１項第１号） 医師の診断書・意見書 氏名 生年月日 年 月 日 病名等 治療の見通し 今後の治療の 見通し □１か月に（ 日）の通院治療を予…

行う。 交付申請 対象者を雇い入れた日から起算して6カ月が経過した日の属する月の翌月末までに、誓約書や就業規則の写しなどの必要な書類を添付して、「浦安市がん患者…

業所を定年退職した対象者（浦安市内に居住）を雇い入れ、交付期間終了後も常時雇用する事業主 注記：当該事業所において過去に雇用されたことがある対象者を再雇用する…

従業員数 対 象 者 の 住 所 浦安市 対 象 者 の 氏 名 生 年 月 日 雇 用 年 月 日 年 月 日 雇 用 の 区 分…

交付請求内容 対 象 者 の 住 所 対 象 者 の 氏 名 生 年 月 日 対 象 期 間 年 月から 年 月分まで 雇 用 の…

１項の規定により、対象 者の支援計画について、次のとおり提出します。 １ 事業者の概要 事業者名 業種 所在地 〒 担当者所属 担当者氏名 連絡先 電話番号 フ…

申請します。 １ 対象者 対象者の住所 フ リ ガ ナ 雇用年月日 対 象 者 の 氏 名 年 月 日 勤務場所 勤務先事業所名 所在地 〒 支援計画書に基づき…

いて話合いを行い、対象者の 同意を得たうえで支援計画書を策定した。 ２ 支援計画書に基づき、就業支援について合理的な 範囲内で必要な配慮を行い、就業させた。 ３…

がん患者（以 下「対象者」という。）を雇い入れた日の翌日から起算して３か月以内に、 浦安市がん患者就業支援計画書（以下「支援計画書」という。）（別記第１ 号様式…