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ます。 記 １ 設置年月日 年 月 日 ２ 施設（区域）の名称及び所在地 ３ 小規模専用水道となった年月日 年 月 日 注 次の書類を添付すること。 (1) 小…

㎡ 標 識 設 置 年 月 日 年 月 日 延 べ 面 積 ㎡ 設 計 者 住 所 氏 名 施 工 者 住 所 氏 名 連 絡 先 住 所 氏 名 電話番号 こ…

事 着 手 予 定 年 月 日 年 月 日 ７ 工 事 完 了 予 定 年 月 日 年 月 日 ８ 自己の居住の用に供するもの、 自己の業務の用に供するもの、 …

理 由 ４ 廃 止 年 月 日 年 月 日

理 由 ５ 変 更 年 月 日 年 月 日

（契約締 結）の予定年月日 年 月 日 ２ 土地に関する事項 土地の所在地（地番） 面積（公簿） ㎡ 現況の土地の利用 今後の土地の利用 注 １ 土地の案内図、…

安 市 № 届 出 年 月 日 年 月 日 浦 安 市 簡 易 専 用 水 道 施 設 概 要 書 （ 台 帳 ） ‰ ３ 特 記 事 項 周 辺 案 内 図 …

所在地 ３ 工事中止年月日 年 月 日 ４ 工事中止の理由

年 月 給水開始予定年月日 年 月 日 水道施設の概要 水 源 千葉県水道事業 ・ その他（ ） 受 水 槽 設 置 場 所 屋外・屋内 設置基数 基 設 置 …

設の所在地 ５ 変更年月日 年 月 日 ６ 変更事項 旧 新

の造成工事を廃止した年月日 年 月 日 ２ 宅地の造成工事の廃止に係る地域の名称 ３ 宅地の造成工事の廃止に係る地域の面積 平方メートル 備考 個人が届け出る場…

地 ３ 給水開始予定年月日 年 月 日 ４ 水質検査の結果

事完了予定 年 月 日 年 月 日 附 則 この規則は、平成 20年６月１日から施行する。

所在地 ５ 廃止予定年月日 年 月 日 ６ 廃止の理由

地 ３ 給水開始予定年月日 年 月 日 ４ 水質検査の結果 －28－ 第４号様式（第７条第２項） 浦安市小規模専用水道・小規模簡易専用水道変更届出書 年 月 日…