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２ 専用水道施設の名称及び所在地 ３ 工事中止年月日 ４ 工事中止の理由

２ 専用水道施設の名称及び所在地 ３ 工事延期期間 年 月 日 ～ 年 月 日 ４ 工事延期の理由

２ 専用水道施設の名称及び所在地 ３ 廃止年月日 ４ 廃止の理由

２ 専用水道施設の名称及び所在地 ３ 給水開始予定年月日 ４ 水質検査の結果 別紙のとおり 遊離（結合）残留塩素濃度 mg／ℓ…

２ 施設（区域）の名称及び所在地 ３ 工事中止年月日 年 月 日 ４ 工事中止の理由

２ 専用水道施設の名称及び所在地 ３ 承継の年月日 ４ 旧設置者の住所・氏名 ５ 承継の理由

２ 施設（区域）の名称及び所在地 ３ 工事着手延期期間 年 月 日～ 年 月 日 ４ 工事着手延期の理由

２ 専用水道施設の名称及び所在地 ３ 布設年月日 ４ 専用水道となった年月 ５ 技術管理者名 （水道技術管理者の資格：水道法施行令第６条第１項第 号に該当） 注…

２ 専用水道施設の名称及び所在地 ３ 工事の種別 （１）専用水道の新たな布設工事 （２）既設専用水道に係る布設工事 確認番号・年月日 （専用水道届出年月日）

２ 施設（区域）の名称及び所在地 ３ 小規模専用水道となった年月日 年 月 日 注 次の書類を添付すること。 (1) 小規模専用水道に該当するに至った経過を記載…

れる施設又は区域の名称及び所在地 (2) 水の供給を受ける者の数 (確認等の通知) 第５条 条例第７条第１項の規定による通知は、浦安市小規模専用水道工事確認・却…

２ 専用水道施設の名称及び所在地 ３ 変更年月日 ４ 変更事項 新： 旧：

れる施設又は区域の名称及び所在地 (2) 水の供給を受ける者の数 （確認等の通知） 第５条 条例第７条第１項の規定による通知は、浦安市小規模専用水道工事確 認・…