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種類 A損害金額 B補填金 ①A-B-総所得金額等×10% ②C-5万円 いずれか大きい金額を右欄に記入 支払医療費等(A) 補てん額(B) 社 会 保 険 国…
た医療費の額 (4)補てんされる金額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 合 計 Ⓒ 円 Ⓓ …