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皆様が、介護が必要な状態になってもできる 限り自立した日常生活を営めるよう、加入者の皆様で保険料等を出し合い、介 護給付費に充てる助け合いの制度です。 特例減免…

合計額 世 帯 の 状 況 と 収 入 氏 名 世 帯 主 との続柄 年 齢 千葉　太郎 本人 月間の支出額 収入合計 ４８０,０００ 支出合計 ４５０,０００…

範 囲 障 害 の 状 態 の 詳 細 療 養 の 内 容 及 び 経 過 治ゆ年月日既　往　症 既存障害 年　　　月　　　日初診年月日 年　　　月　　　日 年…

職 業 世 帯 の 状 況 と 収 入 氏 名 勤 務 先 ・ 学 校 名 勤務先の名称と 所在地 （ ） 電話番号 電話番号 （ ） 健 否 郵便番号 資 産…

申込みに必要な書類（状況により、その他の書類の提出をお願いすることがあります。） 借入申込者 ① 災害援護資金借入申込書 ② 被災証明書 または 罹災証明…

ください。） 被災状況 （できるだけ詳しく記 入してください。） 被災日 平成 年 月 日 病院名 入院日 平成 年 月 日 …

ください。） 被災状況 （できるだけ詳しく記 入してください。） 被災日 平成23年3月11日 地震発生時自宅の食器棚が転倒し右腕を骨折した。○○病 …