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） 住 所 選 任 年 月 日 年 月 日 資 格 講 習 種 別 □防火管理（□甲種 □乙種） □ 防災管理 講 習 機 関 修了年月日 年 月 日 年 月 …

日 性別 個人番号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 り災原因 年 月 日の （ ）による 被災住家※の 所在地 ※住家と…

） 住 所 選 任 年 月 日 年 月 日 職 務 上 の 地 位 資 格 講 習 種 別 □防火管理 （□甲種（□新規講習 □再講習） □乙種） □ 防災管理…

住 所 選 任 年 月 日 年 月 日 職 務 上 の 地 位 資 格 講 習 種 別 □防火管理 （□甲種（□新規講習 □再講…

フリガナ ・ 生 年 月 日 年 月 日生 住 所 選 任 年 月 日 年 月 日 職 務 上 の 地 位 資 格 講 習 種 別 □甲種（□新規講習 □再講…

フリガナ ・ 生 年 月 日 年 月 日生 住 所 選 任 年 月 日 年 月 日 職 務 上 の 地 位 資 格 講 習 種 別 □甲種（□新規講習 □再講…

ナ 男 女 生年月日 年 月 日 利用者氏名 フリガナ 男 女 生年月日 年 月 日 住 所 〒 － …

物の特例認定を受けた年月日 年 月 日 変 更 年 月 日 年 月 日 そ の 他 必 要 な 事 項 ※ 受 付 欄 ※ 経 …

定 を 受 け た 年 月 日 年 月 日 変 更 年 月 日 年 月 日 そ の 他 必 要 な 事 項 ※ 受 付 欄 ※ …

の 管理を開始した年月日 年 月 日 前回の特例認定年月日 年 月 日 そ の 他 必 要 な 事 項 ※ 受 付 欄 ※…

の管理を開始した年月日 年 月 日 前回の特例認定年月日 年 月 日 そ の 他 必 要 な 事 項 ※ 受 付 欄 ※…

可 □ 否 退 出 年 月 日 年 月 日 時 分 注意事項 この避難者カードは入所時に世帯代表の方が記入し、総務班へお渡しください。 【避難者の方へ】 ○ 避…

項 表示マーク交付年月日 年 月 日 交付番号 ＜表示マーク交付に伴う遵守事項＞ １ 表示マークは見やすい場所に掲出するものとし、可能な場合はホームペ…

べ面積 ㎡ 交 付 年 月 日 年 月 日 交付番号 添 付 書 類 □ 防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写） □ 防火（防災管理）対象物定期点検の特例認…

所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先…

名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名） 病気・アレルギー等、留…

②フリガナ ③出生の年月日 年 月 日 ④男女の別 男 女 ⑤住所（郵便番号を含む。） ⑥国籍 日本 その他（ ） ⑦その他個人を識別するための情報 ⑧負傷（疾…

㎡ 交付年月日 年 月 日 交付番号 添 付 書 類 □ 防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写） □ 防火（防災管理）対象物…

所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 （ふりがな） 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先…

ィア登録申込書 登録年月日 年 月 日 （№ ） ※太枠内のご記入をお願いします ふりがな 性別 生年月日 年 月 日 氏名 男・女 住所 連絡先 ※住所が市外…