日 性別 個人番号 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 り災原因 年 月 日の ( )による 被災住家※の 所在地 ※住家と…
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可 □ 否 退 出 年 月 日 年 月 日 時 分 注意事項 この避難者カードは入所時に世帯代表の方が記入し、総務班へお渡しください。 【避難者の方へ】 ○ 避…
名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 (ふりがな) 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名) 病気・アレルギー等、留…
②フリガナ ③出生の年月日 年 月 日 ④男女の別 男 女 ⑤住所(郵便番号を含む。) ⑥国籍 日本 その他( ) ⑦その他個人を識別するための情報 ⑧負傷(疾…
名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 (ふりがな) 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名) 病気・アレルギー等、留…
氏名 住 所 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 (ふりがな) 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名) 病気・アレルギー等、留…
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名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 (ふりがな) 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名) 医療資格等 病気・アレ…
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住 氏名 所 入所年月日 年 月 日 電 自宅 話 携帯 (ふりがな) 性別 年齢 続柄 勤 務 先 病気・アレルギー等 援 氏 名 (就学先名) 留意点をご…
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名 住 所 ② 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 家 族 (ふりがな) 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 (就学先名) 病気・アレルギー等、留意 点をご…
りがな 住 所 入所年月日 年 月 日 電 話 自宅 携帯 ② 家 族 ふりがな 氏 名 性 別 年 齢 続 柄 勤務先名 (就学先名) 医療資格等 病気・アレ…
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