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し 家族状況 婚姻・離婚・転入・転出・別居・その他（ ） 異動者 疾病・障害 ／ 介護・看護 （氏名） 求職 ／ 育休 保 護 者 ① ・ ② 就労・就学 開始…

- 13 - 離婚の予定がある方へ ■協議離婚の話し合いをされている方 ⇒保護者ともに「③保育の必要性の認定に係る証明書」、「⑤税書類」が 必要です…

明（就労証明書等） 離 婚 ○離婚した場合、変更年月日に離婚日を記入してください。 別 居 ○変更内容欄に別居者氏名・別居先住所を、変更年月日に異動日を記入して…

し 家族状況 婚姻・離婚・転入・転出・別居・その他（ ） 異動者 疾病・障害 ／ 介護・看護 （氏名） 求職 ／ 育休 保 護 者 ① ・ ② 就労・就学 開始…

異動日 □婚姻 □離婚※ □転入 □転出 □別居( ) □その他（ ） 令和 年 月 日 令和 年 月 日 ※離婚調停中であっても、住民票・居住実態が別になっ…

異動日 □婚姻 □離婚※ □転入 □転出 □別居( ) □その他（ ） 令和 年 月 日 令和 年 月 日 ※離婚調停中であっても、住民票・居住実態が別になっ…

○ 喪失体験 （離別、死別、失恋、病気、怪我、急激な学力低下、予想外の失敗 など） ○ 孤立感 （とくに友だちとのあつれき、いじめ など） ○ 安全…

童の生年月日を記入 離婚して養育しなくなったなど減額 の場合 ⇒養育しなくなった日にち（離婚日・ 別居日など）を記入 備考 １． 必要があるときは、所要の変更又…

⇒申請年月日を記入 離婚して養育しなくなったなど減額の 場合⇒養育しなくなった日にち（離婚 日・別居日など）を記入 増額または減額の要因と なる大学生相当年齢の…

入してください。 ※離婚調停中の別居の場合は、「調停申立書」または「事件係属証明書」または「呼出状」の いずれかを提出してください。 □ 疾病 □ 疾病 診断書…

入してください。 ※離婚調停中の別居の場合は、「調停申立書」または「事件係属証明書」または「呼出状」の いずれかを提出してください。 □ 疾病 □ 疾病 診断書…

動開始予定 □ □ 離婚 □ □ 保護者① 保護者② 就労証明書（育休中含む）、下表のBへ進む ①申請（申込）事由  該当するものすべてに、□（チェック欄）をチ…

生日不存在理由 □ 離婚 □ 未婚 あり☑ ●年 状況 当てはまる方のみ、該当箇所に☑して、必要事項をご記入ください。 □ 離婚調停中 の別居 □ ※離婚調停中…

護者②の状況 □  離婚調停中の別居※１ □ その他（ ６ 介護  倒産※２退職□ 未婚 B通勤方法 □退職 □  倒産※２ □  解雇※２ 現在求職活動中 …

護者②の状況 □ 　離婚調停中の別居※１ □ その他（ ６　介護 　倒産※２退職□ 月 日】 多胎児の場合　【 】人 B 通 勤 方法 □ 　解雇※２ C 求…

細を下記に記載 □ 離婚 □ 未婚 □ 保護者① 保護者② ①申請（申込）事由　　該当するものすべてに、□（チェック欄）をチェックしてください。 就労証明書（育…

護しなくなった日（離婚日・別居日） など、消滅事由の発生年月日を記 入してください。 消滅した事由１・２をの いずれかを選択した場 合は、転出先を記入し てく…

変更したい。 例７︓離婚のため、保護者の変更および⺟と⼦どもの姓を変更したい。 ○ 届出方法 【ちば電子申請サービスにて届出】 右記QRコードより届出してくださ…

表 □ □ □ □ 離婚調停・裁判中で証明書を提 出できない方 調停申立書または呼出状のコピー ＊住⺠票と居住実態が別々でない場合は、ひとり親としての利⽤調整点…

 ⺟ 【記入例８】 離婚のため、⺟と子どもの姓を変更したい ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ □ ６.求職 □ 求職活動状況届 ・求職期間開始日から３ヵ月まで 例）「…