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○期 間 年 月 日より 年 カ月の ＜ 入院 ・ 通院 ＞ ○安静を要する程度 ＜ 加療 ・ 安静 カ…

利 用 希 望 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日（ 日間） 利 用 施 設 おおしおウィメンズクリニック 申 請 理 由 （具…

利 用 希 望 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日（ 日間） 申 請 理 由 （具体的に記入してく ださい。） 利用者負担額区分 （※里帰りの場合、２…

利 用 希 望 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日（ 日間） 申 請 理 由 （具体的に記入してく ださい。） 利用者負担額区分 （※里帰りの場合、２…

業 利 用 期 間 年 月 日 時 分 から 年 月 日 時 分 まで 対 象 児 …

利 用 希 望 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日（ 日間） 利 用 施 設 順天堂大学医学部附属浦安病院 申 請 理 由 （具…

検査期間 年 月 日 ～ 年 月 日 実施した不育症 リスク因子の 検査項目 □子宮形態検査 □血栓性素因スク…

いては、５年期間の中間年にあたるため、見直しを 図りました。 コロナ禍での経験を知見に変え、改めて学校教育、 生涯学習・スポーツのもつ目的や機能を見直…

検査・治療の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 申請金額 円（医療保険適用外のみ） 助成金の申請に当たり、市職…

小学校就学前の１年間 年長児の４月頃 ９歳～13歳未満 ９歳頃 11歳～13歳未満 11歳頃 診療科目 妊娠28週0日～妊娠36週6日までの妊婦 妊娠…

いては、５年期間の中間年にあたるため、見直しを 図りました。 コロナ禍での経験を知見に変え、改めて学校教育、 生涯学習・スポーツのもつ目的や機能を見直…

診療予定期間 年 月 日から 年 月 日まで 現在受けている医療 安静・入院・通院 保育器の使用 酸素吸入 鼻腔 くう…

度が前 期計画の中間年度にあたることから、見直しを図 り、一部内容を改訂しました。計画期間中において は、新型コロナウイルス感染拡大の影響が非常に 大き…

支給期間 年 月から 年 月まで（ か月） 支給区分 □ 高校等 □ 大学等 学業成績 …

⾦額の場合 請求期間 年 月 〜 年 月 請求月数 か月分 月額利⽤料 円 請求⾦額 円 ◆月額利⽤料、請求⾦額が⼀定の⾦額でない場合 請求 期間 …

４年度が計画期間の中間年度に当たることから今回、見直しを図 るものである。 見直しの視点は４点あり、詳細については資料のとおりである。 令和７年度…

り、前期計 画の中間年度に当たることから、見直しを図り、改訂版を作成した。 詳細については、教育政策課長より説明する。 宇田川教育政策課長 …

のみ） 請求 期間 年 月 ～ 年 月 請求月数 か月分 利用料 （合計） 円 請求金額 （合計） 円 内訳 利用 月 月額利用料 …

本計画においては、中間年度では 目標値の見直しを行っていないため、このように目標値と現状との大き な乖離が生じてしまった。現在、第４次計画の策定を進めており…

年 月育児休業取得期間 年 月 日 予定がある ・ 取得しない（産後57日目に復職する） C 育児休業中・予定の方：当てはまる方のみ、必要事項をご記入くださ…