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月の ＜ 入院 ・ 通院 ＞ ○安静を要する程度 ＜ 加療 ・ 安静 カ月 ・ 常時臥床 ＞ ○その他（上記の病名（症状等）に関して何かご…

( ) □入院 □通院 □自宅療養 手帳の種類（ 手帳）等級・区分（ ） □通院等開始・手帳取得 □期間更新 市処理欄 前 父 母 他 就 労 ／ 就 学 妊…

( ) □入院 □通院 □自宅療養 手帳の種類（ 手帳）等級・区分（ ） □通院等開始・手帳取得 □期間更新 市処理欄 前 父 母 他 就 労 ／ 就 学 妊…

（該当項目に○） ①通院している： はい（病名： 病院名： ）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障がい者手帳等を持っている： は…

習い事・療育機関・通院など＊ 月曜日 いつでも可能 ・ ： ～ ： 可能 ・ 応相談 火曜日 いつでも可能 ・ ： ～ ： 可能 ・ 応…

） 外 来 総医療点数 患者負担額 点 円 公 費 負 担 額 有（ 円）・無 診療（調剤） 実 日 数 日 …

康 の 状 態 ❸ 通院 医療機関名 受診科 通院日（火AM 等） 症状・治療内容 服薬 薬名（病院名） 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用　臨時 朝…

（該当項目に○） ①通院している： はい（病名： 病院名： ）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障がい者手帳等を持っている： は…

２か月以上 】 ④ 通院加療 年 月 日 〜【 か月 ／ １２か月以上 】 ○ 介護の有無 【 有 ・ 無 】 ○ その他所見（できるだけ詳しく記入してください…

） 通院頻度： ② 診断名： （初診日： ） 医療機関名： 病院 科 …

る医療 安静・入院・通院 保育器の使用 酸素吸入 鼻腔栄養 注射その他の医療（ ） 症状の経過 上記のとおり診断する。 年 月 日 医療機関の名称及び所在地 医…

・帰宅後、医療機関へ通院した場合には、傷害保険の手続きをする。 ・翌日改めて保護者に状況を確認し、事故報告書を青少年課へ提出する。 ※ 職員等が行う応…

が発生した場合は、 外来受診できます。（保険診療） 産後のお母さんを応援します 産後のお母さんと赤ちゃんの生活リズムづくりのために宿泊して 育児相談や授乳指導等…

診断した者 40 通院加療 医師が１か月以上通院加療を要すると診断した者 30 障がい 身体障害者手帳の交付を受け ている場合 身体障害者障害程度等級が１…

私のクリニックは発熱外来をやっ ていないため、たまたま来てしまった人に限っているが、検査ですごく 引っかかっている。少し症状がある程度と思っても、結構陽性になる…