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安市病児・病後児保育診療情報提供書 病児・病後児保育事業の利用を申請するのにあたり、次のとおり診療情報を提供します。 【保護者記入欄】 【医療機関記入欄…

ワクチンを1回以上 診療科目 　接種している方は、残りの接種も原則同じワクチンを接種します。詳しくは、浦安市HPをご覧ください。 ★子どもインフルエンザ予防接種…

眼鏡含む） 領収書の診療年月は 今月ですか いいえ 領収書はいずれも ２割or３割負担 はい スタート はい （10割負担の領収書がある） 保険組合へ療養費払い…

申請可≫ □ 保険内診療の医療費か ≪保険外診療は助成対象外≫ ▼ 郵送トラブル防止のため、提出するすべての領収書は必ず、 写しをご自身で保管してください。 ▼…

幼稚園 ② 現在、治療 または相談 している病 院・施設は あります か。 □有 □無 □有 □無 □有 □無 病名 障がい名等 病院…

申請可≫ □ 保険内診療の医療費か ≪保険外診療は助成対象外≫ ▼ 郵送トラブル防止のため、提出するすべての領収書は必ず、 写しをご自身で保管してください。 ▼…

能の抑制を生じさせる治療が必要な疾病 □ ③ ①及び②と同等に予防接種を受けることが適当でないと認められる疾病 やむを得ず定期接種が受けられなかったと判断し…

能の抑制を生じさせる治療が必要な疾病 □ ③ ①及び②と同等に予防接種を受けることが適当でないと認められる疾病 医療機関名（主治医名）： …

○ ○ 浦安こども診療所 東野３－４－１１－１Ｆ 353-1111 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○…

科医師会) 地 区 診 療 所 名 （診）電話 診 療 所 住 所 藤原歯科クリニック 047-355-2662 　浦安市当代島１－３－２９　アイエ…

科医師会) 地 区 診 療 所 名 （診）電話 診 療 所 住 所 藤原歯科クリニック 047-355-2662 　浦安市当代島１－３－２９　アイエ…

で定められた疾 病の治療の指示を受けた者 ②支給額：治療費（保険診療の自己負担分）の実費 給食費 ①対象者：全学年（保護者が実費負担した場合に限る。） …

種後に生 じた症状の診療に係る協力医療機関又は市長が適当と認める医療機関にお いて、副反応であると診断された者であって、当該診療に係る治療を現に うけているもの…

領収書の原本 □ 診療明細書又は男性不妊検査を受けたことが分かる書類 □ 振込口座の確認ができる通帳などの写し 振 込 先 金融機関名 本店・支店名 預 金 …

ださい。 〕 現在、治療⼜は相談している病院 ・施設はありますか︖ □ 無 障がい名 ・病名等 〔 ⑥児童の保育状況 申請児童、小学校就学前きょうだいの該当箇所…

・幼稚園 ② 現在、治療 または相談 している病 院・施設は あります か。 □有 □無 □有 □無 □有 □無 病名 障がい名等 病院名 通所施設 □こども発…

ださい。 〕 現在、治療⼜は相談している病院 ・施設はありますか︖ □ 無 障がい名 ・病名等 〔 注意事項 ・アレルギーがある場合、原則保育 ママは利用できま…