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安市病児・病後児保育診療情報提供書 病児・病後児保育事業の利用を申請するのにあたり、次のとおり診療情報を提供します。 【保護者記入欄】 【医療機関記入欄…

○ ○ 浦安こども診療所 東野３－４－１１－１Ｆ 353-1111 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○…

月 日 診療（調剤）月 年 月分 医 療 区 分 1．医科 2．歯科 3．調剤 4．その他（ ） 外 来 …

眼鏡含む） 領収書の診療年月は 今月ですか いいえ 領収書はいずれも ２割or３割負担 はい スタート はい （10割負担の領収書がある） 保険組合へ療養費払い…

申請可≫ □ 保険内診療の医療費か ≪保険外診療は助成対象外≫ ▼ 郵送トラブル防止のため、提出するすべての領収書は必ず、 写しをご自身で保管してください。 ▼…

合併症の有無 等） 診療予定期間 自 年 月 日 至 年 月 日 現在受けている医療 安静・入院・通院 保育器の使用 酸素吸入 鼻腔栄養 注射その他の医療（ ）…

● 母子健康手帳・診察券・名刺等も一緒にファイルに入れておくと、この一冊で安心 です。 ● 子どものライフステージに合わせて、医療・保健・福祉・教育等の子ども…

火AM 等） 症状・治療内容 服薬 薬名（病院名） 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用　臨時 朝　昼　夜 食（　前　　後） １回 錠（他 ） 発作・て…

膚炎 無 ・ 有（ 治療方法：内服薬・食事療法・その他 ） 治療 その他 嘔吐 ・ 湿疹 ・ 扁桃腺肥大 ・ その他 入院 無 ・…

①領収書の原本 ②診療明細書の原本（医療機関で発行されている場合） ③全てのお子様の母子健康手帳 ④振込先口座の分かるもの（通帳など） ⑤妊婦健康診査費用助成…

・医療機関で専門的な治療を受けている場合は、下記にご記入ください。 ① 診断名： （初診日： ） 医療機関名： 病院 科 …

科医師会) 地 区 診 療 所 名 （診）電話 診 療 所 住 所 藤原歯科クリニック 047-355-2662 　浦安市当代島１－３－２９　アイエ…

能の抑制を生じさせる治療が必要な疾病 □ ③ ①及び②と同等に予防接種を受けることが適当でないと認められる疾病 やむを得ず定期接種が受けられなかったと判断し…

能の抑制を生じさせる治療が必要な疾病 □ ③ ①及び②と同等に予防接種を受けることが適当でないと認められる疾病 医療機関名（主治医名）： …

領収書の原本 □ 診療明細書又は男性不妊検査を受けたことが分かる書類 □ 振込口座の確認ができる通帳などの写し 振 込 先 金融機関名 本店・支店名 預 金 …

浦安市不育症検査・治療費助成金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 不育症検査・治療費助成金の交付を受け…

。 なお、不育症治療により出生した子について、認知を行う意向があることを申し 添えます。 ※ 別世帯になっている理由 （①と②が別世帯となっている場合…