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) 診断名・助言など ( ) 【現在かかっている病院・相談機関】 ない・ある ⇒( …

疾病の方 診断書★（診断名、期間、状態、医師名が確認できるもの） □ □ □ □ 障がいのある方 障害者手帳のコピー □ □ □ □ 介護する方 介…

ください。 ① 診断名： （初診日： ） 医療機関名： 病院 科 医師 内服薬： 無 ・有（薬名 …

疾病の方 診断書★（診断名、期間、状態、医師名が確認できるもの） □ □ □ □ 障がいのある方 障害者手帳のコピー □ □ □ □ 介護する方 介…

疾病の方 診断書★（診断名、期間、状態、医師名が確認できるもの） □ □ □ □ 障がいのある方 障害者手帳のコピー □ □ □ □ 介護する方 介護状況…

種類」「添付書類」「診断名等及び必要とな る配慮等」「指示書などの添付」「医師の診断お よび指示」「生活管理指導表」の項目、マイナン バーカードでの本人確…