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介護状況報告書 （要介護者）の 診断書原本 もしくは 介護保険被保 険者証コピー 貼付欄 ここに添付してください 氏名（ ）続柄（ ） 要介護者氏名（ ）続柄（…

地区児童育成クラブ 要介護者の氏名 児童からみた続柄 保護者氏名 （介護する方）

ずれか１点   □ 要介護者の診断書   □ 介護保険被保険者証の写し ・診断書の場合：記載されている療養期間の最終日まで ・介護保険被保険者証の場合：資格喪失…

介護状況報告書★＋（要介護者の）診断書、介護保険被保険者証のコピー、 障害者手帳のコピーのいずれか１部 □ □ □ □ 就学中の方 就学状況報告書★＋在学証明書…

介護状況報告書★＋（要介護者の）診断書、または「介護保険被保険者証 のコピー」 □ □ □ □ 就学中の方 就学状況報告書★＋在学証明書＋時間割表 □ □ …

□いずれか一点  ・要介護者の診断書★  ・介護保険被保険者証の写し 入会期間 就労している期間 出産予定月の 前２か月と後２か月の 月末まで 診断書の療養期間…

下記いずれか１点 □要介護者の診断書 □介護保険被保険者証の写し □介護計画書 下記いずれか１点 □要介護者の診断書 □介護保険被保険者証の写し 下記いずれか１…

いずれか１点 　　□要介護者の診断書 　　□介護保険被保険者証の写し □介護計画書 下記いずれか１点 　　□要介護者の診断書 　　□介護保険被保険者証の写し 下…

ずれか１点   □ 要介護者の診断書   □ 介護保険被保険者証の写し ・診断書の場合：記載されている療養期間の最終日まで ・介護保険被保険者証の場合：資格喪失…

書（浦安市様式） 要介護者の診断書または介護保険被保険者証のコピー 就学 就学状況報告書（浦安市様式）＋在学証明書＋時間割表 4 / 4 7. 申請状…

●介護状況報告書（要介護者の診断書等を貼付） ●就学状況報告書（在学証明書・時間割表を貼付） 認定区分・必要量 ○変更年月と該当する□のいずれかに✔をしてくだ…

●介護状況報告書（要介護者の診断書等を貼付） ●就学状況報告書（在学証明書・時間割表を貼付） 認定区分・必要量 ○変更年月と該当する□のいずれかに✔をしてくだ…