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病院名 担当医師 印 クラブ名 フリガナ 児童氏名 小学校地区児…

・病名等： ） （病院名・施設名等： ） アトピーやアレルギーがありますか □無 □有（症状等： ） その他気になることがありますか □無 □有（ ）…

令和 年 月 日 病院名 所在地 担当医師

る： はい（病名： 病院名： ）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障がい者手帳等を持っている： はい（種類： ）・ いいえ …

る： はい（病名： 病院名： ）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障がい者手帳等を持っている： はい（種類： ）・ いいえ …

容 服薬 薬名（病院名） 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用　臨時 朝　昼　夜 食（　前　　後） １回 錠（他 ） 発作・てんかん・アレル…

名 障がい名等 病院名 通所施設 □こども発達センター （□心理 □言語 □作業 □理学） □こども発達センター （□心理 □言語 □作業 □理…

名等 病院名 通所施設 □こども発達センター （□心理 □言語 □作業 □理学） □こども発達センター （□心理 □言語…

③かかりつけの 病院名を記載し てください ④その他特記事 項があれば記載 してください 氏名 生年月日 ＠ ①活動する上で 気になること…

□ □ 〕 病院名 ・施設名 ④世帯の状況について 該当する場合のみ、□（チェック欄）にチェック及び記載してください。 □ 無□発達⾯で気になる…

□ □ 〕 病院名 ・施設名 ④世帯の状況について 該当する場合のみ、□（チェック欄）にチェック及び記載してください。 □ 無□発達⾯で気になる…

□ □ 〕 病院名 ・施設名 〔 □ □ ⑥児童の保育状況　申請児童、小学校就学前きょうだいの該当箇所の□（チェック欄）にチェック及び記載してく…

□ □ 〕 病院名 ・施設名 〔 □ □ ⑥児童の保育状況　申請児童、小学校就学前きょうだいの該当箇所の□（チェック欄）にチェック及び記載してく…