病院名 担当医師 印 クラブ名 フリガナ 児童氏名 小学校地区児童育成クラブ 学年 …
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名・病名等: ) (病院名・施設名等: ) アトピーやアレルギーがありますか □無 □有(症状等: ) その他気になることがありますか □無 □有( ) □…
る: はい(病名: 病院名: )・ いいえ ②薬を内服している: はい(薬剤名: )・ いいえ ③障がい者手帳等を持っている: はい(種類: )・ いいえ ④ア…
) ③かかりつけの 病院名を記載し てください ④その他特記事 項があれば記載 してください 氏名 生年月日 @ ①活動する上で 気になることは ありますか
病名 障がい名 等 病院名 通所施設 □こども発達センター (□心理 □言語 □作業 □理学) □こども発達センター (□心理 □言語 □作業 □理学) □こど…
療内容 服薬 薬名(病院名) 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用 臨時 朝 昼 夜 食( 前 後) 1回 錠(他 ) 発作・てんかん・アレルギー・必…
有 □ □ □ 〕 病院名 ・施設名 〔 〕 〕 有 症状等 〔 〕 障がい名 ・病名等 〔 申請児童の現在の保育状況について記載してください。 〕 〕 施設名…
幼稚園 □ □ 〕 病院名 ・施設名 〔 □ □ ⑥児童の保育状況 申請児童、小学校就学前きょうだいの該当箇所の□(チェック欄)にチェック及び記載してください。…
幼稚園 □ □ 〕 病院名 ・施設名 〔 □ □ ⑥児童の保育状況 申請児童、小学校就学前きょうだいの該当箇所の□(チェック欄)にチェック及び記載してください。…