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日） 病 名 …

1. 病 名 2. 症 状 の 詳 細 （詳しくご記入…

日 年 月 日） 病名： 年 月 日 ： ～ ： 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３ 家族の病気等 (受診日 年 月 日） 病名： 年 月 日 …

） 該当する病名・病状に〇印をお願いします 病名不明のとき １ 咽頭炎・上気道炎 11 結膜炎＊ 19 発熱 ２ 流行性耳下腺炎＊ 1…

）□同居 □別居 病名・障がい名 （ ） 手帳の種類 （ ）等級 （ ） 介護に要する時間 ( 1 日 時間 )( 1 か月 時間 ) 【□ 在宅介護 …

３年９月11日） 病名：感冒症状 令和３年７月５日 9：00～17：00 ○○ベビーシ ッター 15,000 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３…

病 ・ 介 護 病名・状態 氏名 続柄 □診断書記載の期間の更新（ ～ 年 月 日） □その他（ ） そ の 他 ※変更の種類によっては、別途書類が…

□ 有 障がい・病名等 （ ） □ 無 □ 有 障がい・病名等 （ ） 病院・施設名 （ ） □ 無 □ 有 症状等 （ ） □ 無 □ 有 （…

□ 有 障がい・病名等 （ ） □ 無 □ 有 障がい・病名等 （ ） 病院・施設名 （ ） □ 無 □ 有 症状等 （ ） □ 無 □ 有 （…

院している： はい（病名： 病院名： ）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障…

院している： はい（病名： 病院名： ）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障…

□有 □無 病名 障がい名等 病院名 通所施設 □こども発達センター （□心理 □言語 □作業 □理学） □こど…

□有（障がい名・病名等： ） 現在、治療⼜は相談している病院・施設はありますか︖ □無 □有（障がい名・病名等： …

か月） 疾病名等， 特別な事情 の内容 疾病分類 別表参照 疾病名 別表参照 該当理由（下記の…

有 障がい名 ・病名等 〔 〕 必要 □ その他〔 □ 幼稚園□ ） その他〔 認可外保育施設 保護者（続柄：　　） ( □ ( ） …

入院 無 ・ 有（病名 歳 月） 常 用 薬 喘息・アトピー性皮膚炎・けいれん等で、常時内服して…

〕 障がい名 ・病名等 〔 認可外保育施設 月 □ □ 幼稚園 日から） 〔 氏名： 、退園日： 年 月 育児休業の取得により市内の認可保育園…

無 障がい名 ・病名等 〔 ⑥児童の保育状況 申請児童、小学校就学前きょうだいの該当箇所の□（チェック欄）にチェック及び記載してください。 〕 〕 …

有 障がい名 ・病名等 □ 有 〔 〔 〕 有 □ 施設名 利⽤⽇（ 小学校就学前のきょうだいがいる場合は、申請児童が入所した場合の保育先につい…