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） 電話） 続柄） 母 子 手 帳 番 号 ※ 里帰りの場合は、下記も必ずご記入ください。 （ フ リ ガ ナ ） 利用者の親の氏名 利 用 者 の 親 の 生…

★母子健康手帳の交付　　 ※予約可（詳細は市ホームページ参照） ※日曜日は、新規交付のみ（転入、予防接種、払い戻しの手続きはできません。妊婦のための支援給付の申…

） 電話） 続柄） 母 子 手 帳 番 号 ※ 里帰りの場合は、下記も必ずご記入ください。 （ フ リ ガ ナ ） 利用者の親の氏名 利 用 者 の 親 の 生…

ので、領収書の原本、母子健康手帳及び未使用の健康診査受診票を添付し、健康 診査費用の助成金を申請いたします。 なお、この申請に基づく交付決定にあたり、確認などが…

) 下表のAへ進む 母子健康手帳表紙の写し、下記の項目③へ進む 診断書 障がい者手帳等の写し 介護状況報告書 ７　災害 ８　求職中 なし 下表のCへ進む 状…

出産予定日を記入した母子健康手帳表紙のコピー ４．疾病の方 診断書★ ５．障がいのある方 障害者手帳のコピー ６．介護する方 介護状況報告書★ ＋ 診断書…

記入）　※必要書類（母子手帳の写しの余白に出産予定日を加筆したもの） 保護者①の状況 保護者②の状況 □ 　離婚調停中の別居※１ □ その他（ ６　介護 　倒…

です。 出産前：母子健康手帳の出産予定日が記載されたページのコピー 出産後：母子健康手帳の出産日が記載されたページのコピー 出産後に育児休業をする場合…

　年　　月　　日 □母子健康手帳表紙の写し 下記いずれか１点 　　□診断書 　　□障がい者手帳等の写し 下記いずれか１点 　　□診断書 　　□障がい者手帳等の写…

考 Remarks 母子手帳を紛失の際にお使いいただく用紙です。 接種の際は必ずお持ちください。 また、接種後も大切に保管してください。 　浦安市 　　　　年　…

診医療機関名 母子健康 手帳番号 健康診査日 年 月 日 (生後 か月 日) ※助成額は、上限 6,000円とする。 振込先…

産予定日を記入した「母子健康手帳」表紙のコピー □ 疾病の方 診断書★（診断名、期間、状態、医師名が確認できるもの） □ □ □ □ 障がいのある方 …

します 歯周病かも 母子健康手帳に 歯周病は早産等の原因 となることがあるので注意し 歯科医師に相談しましょう。 母子健康手帳「別冊」に 受診券が入っています。…

用くださ い。 ● 母子健康手帳・診察券・名刺等も一緒にファイルに入れておくと、この一冊で安心 です。 ● 子どものライフステージに合わせて、医療・保健・福祉・…

） ③全てのお子様の母子健康手帳 ④振込先口座の分かるもの（通帳など） ⑤妊婦健康診査費用助成金申請書 （窓口に置いてあります。また、市ホームページよりダウンロ…

　　　（　　　　） 母子健康手帳No 9 ． この子がいなかったらなあと思う。 　　　　（　　　　） 　　　（　　　　） 　　　（　　　　） 　　　（　　　　）…

診医療機関名 母子 健康 手帳番号 初回検査 年 月 日 (生後 日目) ※50日以内 検査方法 1.自動 ABR 2.OAE…

入してください。 ●母子手帳の出産予定日の写しを提出してください。 出産日 ○出産をした方は、出産日、児童氏名を記入してください。 ●母子手帳の出産日の写しを提…