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喪失体験 （離別、死別、失恋、病気、怪我、急激な学力低下、予想外の失敗 など） ○ 孤立感 （とくに友だちとのあつれき、いじめ など） ○ 安全や健康…

離婚 □ 未婚 □ 死別 □ 拘禁 □ 行方不明 □ 離婚調停中の別居 □ その他（ ） 年 月 日 ３．申請時点の出産予定（予定がある場合のみ記入） 出産予定…

離婚 □ 未婚 □ 死別 □ 拘禁 □ 行方不明 □ 離婚調停中の別居 □ その他（ ） 年 月 日 ３．申請時点の出産予定（予定がある場合のみ記入） 出産予定…

他 Ａ不存在等 □ 死別 □ ⾏⽅不明 ②産前産後休暇・育児休業中の方（自営業の方を除く） 下記内容をよくご確認いただき、該当するすべての□（チェック欄）にチェ…

妊娠した場合など） 死別 □ □ 保護者の不存在等の理由について、以下の当てはまるものに☑し、事由発生日をご記入ください。 行方 不明 □ ☑ □ □ 内容 育…

他 Ａ不存在等 □ 死別 □ ⾏⽅不明 ②産前産後休暇・育児休業中の方（自営業の方を除く） 下記内容をよくご確認いただき、該当するすべての□（チェック欄）にチェ…

他 Ａ不存在等 □ 死別 □ 行方不明 ・　変更の申し出がない限り、利用希望月が属する年度末まで有効なものとして取り扱われることとなります。 ・　選考での優先順…

他 Ａ不存在等 □ 死別 □ 行方不明 ・　変更の申し出がない限り、利用希望月が属する年度末まで有効なものとして取り扱われることとなります。 ・　選考での優先順…