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注記：妊婦本人以外の口座名義は指定できません申請期限 胎児の心拍が確認された日から2年以内妊婦支援給付金（2回目） 支給対象者 申請日時点で浦安市に住民票…

フリガナ 口座名義 ※ 振込先の口座名義人は、申請者または保護者欄に記載された保護者となります。 ※ ゆうちょ銀行の場合、７桁の口座…

（振込先 口座名義人と同じ） 第２号様式（第８条） 浦安市 1か月児健康診査費用助成金交付申請書 年 月 日 （宛…

請 者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふ り が な 生年月日 昭和・平成 年 月 日氏 名 住 所 浦安市 電話番号 配 偶 者 ふ り…

者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふりがな 生年月日 年 月 日 氏 名 住 所 電話番号 配 偶 者 …

名、種別、口座番号、口座名義人が確認できるもの（通帳、キャッシュカード、インターネットバンキング画面などの写し）妊婦のための支援給付（旧：出産・子育て応援交付金…

リ ガ ナ 口 座 名 義 （申請者：口座名義と同一） （申請者と同一）

3 4 5 6 口座名義 （フリガナで記入） ウラヤス タロウ ３．利⽤した施設 ※利⽤した施設が複数ある場合は、すべてご記入ください。 施設名称 …

ード 口座番号 口座名義 （フリガナで記入） ３．利⽤した施設 ※利⽤した施設が複数ある場合は、すべてご記入ください。 施設名称 利⽤開始⽇ 施設所在…

フ リ ガ ナ 口 座 名 義

3 4 5 6 口座名義 （フリガナで記入） ウラヤス タロウ ３．利用施設 ※支給対象分の「特定子ども・子育て支援提供証明書（施設記入用）」を添付…

ード 口座番号 口座名義 （フリガナで記入） ３．利用施設 ※支給対象分の「特定子ども・子育て支援提供証明書（施設記入用）」を添付してください ※裏…

通帳など） 注記：口座名義は申請者（保護者）と同一としてください 申請者の本人確認ができるもの（運転免許証など） 認め印 申請期限 接種後2年以内…

ウラヤス タロウ 口 座 名 義 浦安 太郎 ５ 添付書類 ・ 訪問型病児・病後児保育の利用に係る領収書及び利用明細書（利用日時及び保育料、交通 費その…

フ リ ガ ナ 口 座 名 義 ５ 添付書類 ・ 訪問型病児・病後児保育の利用に係る領収書及び利用明細書（利用日時及び保育料、交通 費その他の諸経費が…

番号 フリガナ 口座名義人 ※提供いただいた個人情報は、産婦健康診査費用助成金支給の目的以外に使用しません。 ※事務処理欄 住基 年 月 日～ 受診票…

課 受 付 口座名義人 （カタカナ） ＊ 口座 番号 ＊上記の口座名義人は、「申請者欄」に記入した保護者又は…

課 受 付 口座名義人 （カタカナ） ＊ ウラヤス タロウ 口座 番号 １ １ １ １ １ １ １ 浦安 太郎 ＊上記の口座名…

フリガナ 口座名義人 ※提供いただいた個人情報は、低所得の妊婦に対する初回産科受診料助成金支給の目的以外に使用しま せん。 ※安心して子育…

フリガナ 口座名義人 ※提供いただいた個人情報は、新生児聴覚検査助成金支給の目的以外に使用しません。 ※安心して子育てができるよう、検査の結…