[ 本文へ ]

浦安市 予防接種実施医療機関名簿 ◇ 医療機関名 住所 電話番号 ロタﾛﾀﾘｯｸｽ ロタ ロタテッ ク BCG 5混 4混 3混 ポリオ Ｂ型 肝炎 Hib 小…

も医療費の助成に係る医療機関証明書 令和 年 月 日 浦安市長 内田 悦嗣 様 (保険医療機関等) …

不育症検査・治療実施医療機関証明書 年 月 日 （宛先）浦安市長 医療機関の名称 所在地 主治医氏名 ○印 …

郵送します。市指定の医療機関で、かかりつけ医と ★不妊・妊活相談のご案内（場所：健康センター） ご相談の上、お子さんが安全に予防接種を受けられるように計画しまし…

と認められる疾病 医療機関名（主治医名）： （ ） 接種期間：令和 年 月 日から令和 年 月 日まで …

場合は予防接種をする医療機関）へ依頼するため、予防接種依 頼書を作成いたしますので、【浦安市予防接種依頼書交付申請書】に必要事項を御記入の上、 浦安市役所 母子…

受診票を利用できない医療機関で健康診査を受診 しましたので、領収書の原本、母子健康手帳及び未使用の健康診査受診票を添付し、健康 診査費用の助成金を申請いたします…

号 保 険 医療機関 所 在 地 名 称 検査・治療の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 申請金額 …

要な場合は、市職員が医療機関へ照会することに同意します。 申 請 者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふ り が な 生年月日 昭和・平成 年 月 日氏 名 住…

決定に必要な場合は、医療機関に対して当該健 康診査の内容を照会することに同意します。 受診者氏名 生年月日 年 月 日 住 所 （…

用料 利用事由 受診医療機関名 令和３年９月11日 9：00～17：00 ○○ベビーシ ッター 15,000 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３ 家族の病気等 ○○…

（浦安市と契約した医療機関等で受診されている方も、追加助成分については償還払いの 申請が必要です。） １ 助成対象となる方 多胎妊娠の方で、以下のすべてに該当…

究事業 研究班の所属医療機関、ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種後に生 じた症状の診療に係る協力医療機関又は市長が適当と認める医療機関にお いて、副反応であ…

用料 利用事由 受診医療機関名 年 月 日 ： ～ ： 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３ 家族の病気等 (受診日 年 月 日） 病名： 年 月 日 ： ～ ： 円…

保護者記入欄】 【医療機関記入欄】 注）浦安市の住民基本台帳に登録された子どもについて、浦安市宛に情報提供をした場合に診療情報提供（I） を算定すること…

決定に必要な場合は、医療機関に対して当該検査の内 容を照会することに同意します。 母の名前 生年月日 年 月 日 受診者（お子様） …

からとする。） 医療機関情報 医療機関所在地 医療機関電話番号 医療機関名 担当医師名 ㊞

の場合は、スタッフが医 療機関に搬送し対応するとともに、ご家庭へご連絡いたします。なお、運営にあたり、傷 害保険・施設賠償保険に加入しています。 (イ)子ども教…