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浦安市　予防接種実施医療機関名簿　◇ 医療機関名 住所 電話番号 ロタ ﾛﾀﾘｯｸｽ ロタ ロタテッ ク Ｂ型 肝炎 小児 肺炎球菌 5混 4混 3混 ポリオ …

も医療費の助成に係る医療機関証明書 令和 年 月 日 浦安市長 内田 悦嗣 様 (保険医療機関等) …

不育症検査・治療実施医療機関証明書 年 月 日 （宛先）浦安市長 医療機関の名称 所在地 主治医氏名 ○印 …

号 保 険 医療機関 所 在 地 名 称 検査・治療の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 申請金額 …

受診票を利用できない医療機関で健康診査を受診 しましたので、領収書の原本、母子健康手帳及び未使用の健康診査受診票を添付し、健康 診査費用の助成金を申請いたします…

場合は予防接種をする医療機関）へ依頼するため、予防接種依 頼書を作成いたしますので、【浦安市予防接種依頼書交付申請書】に必要事項を御記入の上、 浦安市役所 母子…

要な場合は、市職員が医療機関へ照会することに同意します。 申 請 者 （振込先 口座 名義人と同じ） ふ り が な 生年月日 昭和・平成 年 月 日氏 名 住…

有する方 （２）指定医療機関※において実施された対象と なる治療の凍結保存時に４３歳未満の方 （３）対象となる原疾患の治療を受ける⽅ （４）対象となる原疾患治療…

用料 利用事由 受診医療機関名 令和３年９月11日 9：00～17：00 ○○ベビーシ ッター 15,000 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３ 家族の病気等 ○○…

保護者記入欄】 【医療機関記入欄】 注）浦安市の住民基本台帳に登録された子どもについて、浦安市宛に情報提供をした場合に診療情報提供（I） を算定すること…

（浦安市と契約した医療機関等で受診されている方も、追加助成分については償還払いの 申請が必要です。） １ 助成対象となる方 多胎妊娠の方で、以下のすべてに該当…

決定に必要な場合は、医療機関に対して当該検査の内 容を照会することに同意します。 母の名前 生年月日 年 月 日 受診者（お子様） …

決定に必要な場合は、医療機関に対して当該健 康診査の内容を照会することに同意します。 受診者氏名 生年月日 年 月 日 住 所 （…

と認められる疾病 医療機関名（主治医名）： （ ） 接種期間：令和 年 月 日から令和 年 月 日まで …

用料 利用事由 受診医療機関名 年 月 日 ： ～ ： 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３ 家族の病気等 (受診日 年 月 日） 病名： 年 月 日 ： ～ ： 円…

郵送します。市指定の医療機関で、かかりつけ医と ★不妊・妊活相談のご案内（場所：健康センター） ご相談の上、お子さんが安全に予防接種を受けられるように計画しまし…

急指定病院、最寄りの医療機関等の連絡先及び診療時間 ２）うらっこクラブワークスの活用 ・市青少年課と各施設及び職員等との連絡共有が図られるよう、施設内の…

（警察、児童相談所、医療機関、法務 局など）相互の連携は重要である。 特に、「いじめ」の中には、犯罪行為として取り扱われるべきと認められ、 早期に警察に相談す…