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安市長 児童手当 別居監護申立書 私は、別居している児童を監護し、かつ、生計を同じくしている又は生計を維持している ことについて、下記のとおり申し立てます…

安市長 児童手当 別居監護申立書 私は、別居している児童を監護し、かつ、生計を同じくしている又は生計を維持している ことについて、下記のとおり申し立てます…

。 注記：子どもと別居している場合、「別居監護申立書」の提出が必要です 児童手当　認定請求書（ぴったりサービス）（外部リンク） 別居監護申立書（ぴったりサ…

たは離婚済でお子様と別居するとき 受給者が収監されたとき 金融機関変更届 振込先を変更するとき（受給者名義に限り変更可能） 別居…

中または離婚裁判中で別居 離婚調停申立書（写）または事件継続証明書（写）または呼出状（写） 同居人の増加 同居人の保育を必要とする証明 注記…

同居していなければ、別居とみなし「ひとり親」扱いとなります。その場合は、別居配偶者の書類の提出は不要です。 在園・通園証明書（浦安市様式のみ） 申請児童が、…

：養育している児童と別居している場合を除く（ただし、児童が学生寮等に入寮しているなど、受給資格者が監護に相当する世話などをし、その生計費を負担している場合は、こ…

単身赴任など別居の扶養義務者を含みます 生活保護を受給されている方、市町村民税が非課税世帯の場合は、申請時に職員にご相談ください 1月1日現在海外在…

として、親族（同居・別居ともに申し込み 児童からみて三親等以内）をひと月において 64 時間以上介護等している方 介護が必要な期間 標準時間 ま…

Ｒ 同居 ・ 別居 □請求者に同じ ウラヤス　サブロウ 浦安　三郎 Ｈ ・ Ｒ Ｈ ・ Ｒ 子 年　　月　　日 年　　月　　日 17…

月 日 同居・ 別居の別 ・ 受 給 者 性別 男・女 生年 月日 令和 ・ ・ 令和 ・ ・ ・ 住所 （宛先）浦安市長 （ふりが…

□ 　離婚調停中の別居※１ □ その他（ 現在求職活動中　※詳細を下記に記載 （ 令和・平成・昭和 年 月 □ 離婚 □ □ □ 　倒産※２退…

） 同居 ・ 別居 普通 ・ 貯蓄 ・ 当座 年 月 日 同居 ・ 別居 同居 ・ 別居 年 月 日 □請求者に同じ □請求者に同じ…

転入 □転出 □別居( ) □その他（ ） 令和 年 月 日 令和 年 月 日 ※離婚調停中であっても、住…

類 同居 ・ 別居 読合せ 住 民 税 確 認 承 諾 欄 同居 ・ 別居 □申請者に同じ 年 月 日 年 月 日 Ｈ ・ Ｒ Ｈ ・…

類 同居 ・ 別居 読合せ 子医 住　民　税　確　認　承　諾　欄 同居 ・ 別居 □申請者に同じ 年　　月　　日 年　　月　　日 Ｈ…

類 同居 ・ 別居 読合せ 住　民　税　確　認　承　諾　欄 同居 ・ 別居 □申請者に同じ 年　　月　　日 年　　月　　日 Ｈ ・ Ｒ…

類 同居 ・ 別居 読合せ 住　民　税　確　認　承　諾　欄 同居 ・ 別居 □申請者に同じ 年　　月　　日 年　　月　　日 Ｈ ・ Ｒ…

齢（ 歳）□同居 □別居 病名・障がい名 （ ） 手帳の種類 （ ）等級 （ ） 介護に要する時間 ( 1 日 時間 )( 1 か月 時間 ) 【□ 在…

□転入 □転出 □別居( ) □その他（ ） 令和 年 月 日 令和 年 月 日 ※離婚調停中であっても、住民票・居住実態が別になっていない場合は、ひ…