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医 療 保 険 保険者名 健康保険組合・全国健康保険協会 千葉県国民健康保険・共済組合 保険者 番 号 被保険者名 資格取得 年 月 日 …

医 療 保 険 保険者名 健康保険組合・全国健康保険協会 千葉県国民健康保険・共済組合 保険者 番 号 01130013 被保険者名 浦安 太郎 …

んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負 担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」…

※)ですか ※正式な保険者名称は、 「全国健康保険協会○○支部」 はい 協会けんぽへ高額療養費の申請が必要 ⇒償還払いには申請後に交付される高額療養 費の申請結…

い。） 個人番号 被保険者証等の記号 及び番号 保険者等の 名称 対象児と生計を一にする扶養義務者の氏名等 扶 養 義 務 者 氏名 ふりがな 生年月日 年 月…

んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負 担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」…

日 委任者 (被保険者) 住所 浦安市猫実 1－1－1 電話番号 047－712…

日 委任者 (被保険者) 住所 電話番号 氏名

入 医 療 保 険 保険 者名 健康保険組合・全国健康保険協 会 千葉県国民健康保険・共済組合 保険者 番号 01130013 被保険 者名 浦安 一郎 資 格…

入 医 療 保 険 保険 者名 健康保険組合・全国健康保険協 会 千葉県国民健康保険・共済組合 保険者 番号 被保険 者名 資 格 取 得 年月日 年 月 日 …

断書または介護保険被保険者証のコピー 就学 就学状況報告書（浦安市様式）＋在学証明書＋時間割表 4 / 4 7. 申請状況が変わった場合 当該年度にお…

んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負 担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」…

日 委任者 (被保険者) 住所 電話番号 氏名

入 医 療 保 険 保険 者名 健康保険組合・全国健康保険協 会 千葉県国民健康保険・共済組合 保険者 番号 01130013 被保険 者名 浦安 一郎 資 格…

入 医 療 保 険 保険 者名 健康保険組合・全国健康保険協 会 千葉県国民健康保険・共済組合 保険者 番号 被保険 者名 資 格 取 得 年月日 年 月 日 …

日 委任者 (被保険者) 住所 浦安市猫実 1－1－1 電話番号 047－712…

、または「介護保険被保険者証 のコピー」 □ □ □ □ 就学中の方 就学状況報告書★＋在学証明書＋時間割表 □ □ □ □ 離婚調停・裁判中で証明書を提…

）診断書、介護保険被保険者証のコピー、 障害者手帳のコピーのいずれか１部 □ □ □ □ 就学中の方 就学状況報告書★＋在学証明書＋時間割表 □ □ □ □ 離…

もしくは 介護保険被保 険者証コピー 貼付欄 ここに添付してください 氏名（ ）続柄（ ） 要介護者氏名（ ）続柄（ ）年齢（ 歳）□同居 □別居 病名・障がい…

診断書※または介護被保険者証コピー 障がい者手帳等の写し 診断書※ ⺟⼦健康手帳表紙の写し（手書きで出産予定日を記載、提出してい ない場合のみ） 年 月 日 離…