たが, 病状が快復し主治医の許可が得られたため,予防接種法施行規則に基づき,下記のとおり,主治 医の理由書を添えて定期予防接種を申請します。 被 接 種 者 ふ…
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たが, 病状が快復し主治医の許可が得られたため,予防接種法施行規則に基づき,下記のとおり,主治 医の理由書を添えて定期予防接種を申請します。 被 接 種 者 ふ…
黄疸がある 注記:主治医が記入する意見書などを参考に給付の対象かを審査します。 給付対象となる費用 診察 薬剤または治療材料の支給 医学的処置、手術およびそ…
の名称 所在地 主治医氏名 ○印 不育症検査・治療を実施し、これに係る医療費を領収したことを証明します。 夫 妻 ふりがな…
食事制限の指示を主治医から受けている場合は、具体的にお書きください。 食物アレルギー: 無 ・ 有 ( ) 性…