[ 本文へ ]

父 　母 子どもの保険証の写し子医 個人番号(12桁) 公務員　・　他市受給者 Ｓ　・　Ｈ　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 保険の種類 ※記入済みの…

父 　母 子どもの保険証の写し子医 個人番号(12桁) 6 公務員　・　他市受給者 Ｓ　・　Ｈ　　　60　年　　　２　月　　　１　日 保険の種類 ※記入済みの本…

父 　母 子どもの保険証の写し 個人番号(12桁) 公務員　・　他市受給者 Ｓ　・　Ｈ　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日 保険の種類 ※記入済み…

請しない。 加入の保険証は 協会けんぽ（※）ですか はい 保険証は協会 けんぽに加入 協会けんぽへ高額療養費の申請が必要 ⇒償還払いには申請後に交付される高額 …

い。） □受診者の保険証 □振込先がわかるもの ※ お子さんの医療費助成にはお子さんの保険証が必要です。 受給者番号

4 子医 子どもの保険証の写し 1 年　　月　　日 職業 ア．被用者（会社員等）　　　ウ．被用者ではない イ．公務員（勤務先：　　　　　　　　℡　　　　　　　　…

い。） □受診者の保険証 □振込先がわかるもの ※ お子さんの医療費助成にはお子さんの保険証が必要です。 受給者番号 (日中つながる番号) 東京支部

に持参する物】 ・保険証の写し ・子ども医療費助成受給券 ・母子手帳(１歳未満のみ)・施設等利用給付認定通知書(認定を受けている方のみ) ※1年ごとに更新が必要…

をしてください 保険証の被保険者名を 記入してください

をしてください 保険証の被保険者名を 記入してください

（公的医療保険の被保険証、住民票の写しなど）

は写し □ 健康保険証の写し □ 振込口座の確認ができる通帳等の写し □ 戸籍謄本（配偶者が同一世帯でない場合、事実婚の場合） □ 事実婚関係に関する申…

写し 請求者の健康保険証の写し （　　　　　　　　　　　　）申立書 年　　月　　日 職業 ア．被用者（会社員等）　　　ウ．被用者ではない イ．公務員（勤務先：　…

6424 男の子の保険証の写し 女の子の保険証の写し 振込先の口座 等の写し

424 男の子の保険証の写し 女の子の保険証の写し 振込先の口座 等の写し

、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ □振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用） □接種費用の支払いを証明する…