有・無 有・無 保 険 証 税 法 上 の 扶 養 令和 6年度 浦安市ひとり親家庭等医療費等助成現況届 受給者番号 氏 名 性別 生年月日 現住所…
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有・無 有・無 保 険 証 税 法 上 の 扶 養 令和 6年度 浦安市ひとり親家庭等医療費等助成現況届 受給者番号 氏 名 性別 生年月日 現住所…
父 母 子どもの保険証の写し子医 個人番号(12桁) 公務員 ・ 他市受給者 S ・ H 年 月 日 保険の種類 ※記入済みの…
父 母 子どもの保険証の写し 個人番号(12桁) 公務員 ・ 他市受給者 S ・ H 年 月 日 保険の種類 ※記入済み…
父 母 子どもの保険証の写し子医 個人番号(12桁) 6 公務員 ・ 他市受給者 S ・ H 60 年 2 月 1 日 保険の種類 ※記入済みの本…
請しない。 加入の保険証は 協会けんぽ(※)ですか はい 保険証は協会 けんぽに加入 協会けんぽへ高額療養費の申請が必要 ⇒償還払いには申請後に交付される高額 …
い。) □受診者の保険証 □振込先がわかるもの ※ お子さんの医療費助成にはお子さんの保険証が必要です。 受給者番号
い。) □受診者の保険証 □振込先がわかるもの ※ お子さんの医療費助成にはお子さんの保険証が必要です。 受給者番号 (日中つながる番号) 東京支部
に持参する物】 ・保険証の写し ・子ども医療費助成受給券 ・母子手帳(1歳未満のみ)・施設等利用給付認定通知書(認定を受けている方のみ) ※1年ごとに更新が必要…
6424 男の子の保険証の写し 女の子の保険証の写し 振込先の口座 等の写し
をしてください 保険証の被保険者名を 記入してください
をしてください 保険証の被保険者名を 記入してください
(公的医療保険の被保険証、住民票の写しなど)
は写し □ 健康保険証の写し □ 振込口座の確認ができる通帳等の写し □ 戸籍謄本(配偶者が同一世帯でない場合、事実婚の場合) □ 事実婚関係に関する申…
、運転免許証、健康保険証(両面)などいずれかひとつ □振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー(口座番号等確認用) □接種費用の支払いを証明する…