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児童育成クラブ用診断書 診 断 書 氏 名 （生年月日 年 月 日） 病 名 …

診 断 書 氏 名 （生年月日 年 月 日生） 病 名 ※以下の項目については、支給認定決定・利用調整に必要となりますので必ずご記入ください ○ 期 間 年 月…

状態 氏名 続柄 □診断書記載の期間の更新（ ～ 年 月 日） □その他（ ） そ の 他 ※変更の種類によっては、別途書類が必要となりますので、裏面をご覧くだ…

告書（浦安市様式）+診断書（浦安市様式）または介護被保険者証のコピー 障がい者手帳等のコピー 保護者 状況 必要書類 診断書（浦安市様式） ⺟⼦健康⼿帳表紙のコ…

⼿帳表紙の写し  診断書（浦安市書式）  障害者手帳の写し  介護状況報告書（浦安市書式）、診断書（浦 安市書式）または介護保険被保険者証の写 し  離…

護状況報告書※ + 診断書※または介護被保険者証コピー 障がい者手帳等の写し 診断書※ ⺟⼦健康手帳表紙の写し（手書きで出産予定日を記載、提出してい ない場合の…

護状況報告書※ + 診断書※または介護被保険者証コピー 障がい者手帳等の写し 診断書※ ⺟⼦健康手帳表紙の写し（手書きで出産予定日を記載、提出してい ない場合の…

下記の項目③へ進む 診断書 障がい者手帳等の写し 介護状況報告書 ７　災害 ８　求職中 なし 下表のCへ進む 状況 １　就労（就労内定） 　　【育児休業中…

一点  ・要介護者の診断書  ・介護保険被保険者証の写し 入会期間 就労している期間 出産予定月の 前２か月と後２か月の 月末まで 診断書の療養期間中 または …

下記いずれか１点 □診断書 □障がい者手帳等の写し 下記いずれか１点 □診断書 □障がい者手帳等の写し □介護計画表 下記いずれか１点 □要介護者の診断書 □介…

後２か月まで 疾病 診断書★ 障がい 障がい者手帳のコピー 介護 介護状況報告書★ ＋ 診断書★または介護保険被保険者証のコピー 求職 なし ※認定開始日から9…

後２か月まで 疾病 診断書★ 障がい 障がい者手帳のコピー 介護 介護状況報告書★ ＋ 診断書★または介護保険被保険者証のコピー 求職 なし ※認定開始日から9…

下記の項目③へ進む 診断書 障がい者手帳等の写し 介護状況報告書 ７　災害 ８　求職中 なし 下表のCへ進む 状況 １　就労（就労内定） 　　【育児休業中…

□ 疾病 □ 疾病 診断書★ □ 障がい □ 障がい 障がい者手帳のコピー □ 介護 □ 介護 介護状況報告書★ ＋ 診断書★または介護保険被保険者証のコピー …

疾病や負傷中の方 診断書上の療養期間 標準時間 ／短時間 ４．障 が い 障がいのある方 資格喪失の月まで 標準時間 ／短時間 ５．介 護 常態…

□ 疾病 □ 疾病 診断書★ □ 障がい □ 障がい 障がい者手帳のコピー □ 介護 □ 介護 介護状況報告書★ ＋ 診断書★または介護保険被保険者証のコピー …

□ 疾病の方 診断書★（診断名、期間、状態、医師名が確認できるもの） □ □ □ □ 障がいのある方 障害者手帳のコピー □ □ □ □ 介護する方 …

□ 疾病の方 診断書★（診断名、期間、状態、医師名が確認できるもの。） □ □ □ □ 障がいのある方 障害者手帳のコピー □ □ □ □ 介護する方…

書 （要介護者）の 診断書原本 もしくは 介護保険被保 険者証コピー 貼付欄 ここに添付してください 氏名（ ）続柄（ ） 要介護者氏名（ ）続柄（ ）年齢（ …

しません。その場合、診断書または入院計画書等が別途必要です。 備考： 注意事項 ・休園届は 2 週間以上保育所等を休園する際にご提出ください。 ・休園期間が変更…