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） 有の場合：薬の服用（ 毎日 ・ 発作時のみ ・ なし ） 吸入療法（ している ・ 発作時のみ ・ なし ） （ アトピー性皮膚炎 無 ・ 有（ 治療…

） 症状・治療内容 服薬 薬名（病院名） 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用　臨時 朝　昼　夜 食（　前　　後） １回 錠（他 ） 発作・てんかん・ア…

科 医師 内服薬： 無 ・有（薬名 ） 通院頻度： ② 診断名： （初診日： …

）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障がい者手帳等を持っている： はい（種類： ）・ いいえ ④アレルギーの有無 ： 有（種類：…

央公民館） ▲開催案内用ＨＰ ▲ 市内を走る「おすすめのコース」 を紹介する ◦学ぶ人づくり　◦つながる場づくり ◦生かせる地域づくり　◦まちの魅力づくり 基 …

□有 □無 ⑦ 常時服用している薬はあ りますか。 □有 □無 □有 □無 □有 □無 薬名 薬名 薬名 ⑧ 発達面・生活面等で気に なることがありますか。 □…