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【償還払い】 第１１号様式（第12条第３項） 浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 （〒279- ） 住 所 申請者 …

【償還払い】 第１１号様式（第12条第３項） 浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 （〒279-0000） 住 所 浦…

償還払い申請前確認リスト 10割負担の領収書は ありますか （装具・眼鏡含む） 領収書の診療年月は 今月ですか いいえ 領収書はいずれも ２割or３割負担 はい…

等医療費等助成】償還払い郵送申請の流れ ①領収書の確認 □ 負担割合が２割（20％）もしくは３割（30％）か ≪10割（100％）の場合、まず保険組合への申請が…

等医療費等助成】償還払い郵送申請の流れ ①領収書の確認 □ 負担割合が２割（20％）もしくは３割（30％）か ≪10割（100％）の場合、まず保険組合への…

症に係る任意接種償還払い申請書 令和 年 月 日 （あて先） 浦安市長 標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申 請…

症に係る任意接種償還払い申請用証明書 令和 年 月 日 浦安市長 殿 （被接種者情報）※申請者が…

を受けるには市に償還払い（払い戻し）の申請をすることが必要です。 （浦安市と契約した医療機関等で受診されている方も、追加助成分については償還払いの 申請が必要で…

利⽤料の請求および⽀払い状況を浦安市が対象施設に確認すること。 ※課税状況を浦安市が確認すること。 受付印 以上のことに同意の上、施設等利⽤費の給付を受けたいの…

利⽤料の請求および⽀払い状況を浦安市が対象施設に確認すること。 ※課税状況を浦安市が確認すること。 受付印 以上のことに同意の上、施設等利⽤費の給付を受けたいの…

の支払期日をもって支払いに充てる旨を申し出ます。 なお、申出の撤回又は申出内容の変更を行わない限りにおいて、本申出に基づき、令和 年 月分までの児童手当等か…

。(転入、予防接種、払い戻しの手続きはできません) 交付場所 ・時間 妊娠の確認が出来るもの、個人番号カード ◎子育てケアプランの作成 妊娠届を出された⽅(⺟⼦…

分の 給食費をお支払いください。 給食センター受付 （記入例） ＊この申請は給食センターに電話で仮予約をした後、実施日の 1 ヶ月前までに学校給食センタ…

分の 給食費をお支払いください。 給食センター受付 （記入例） ＊この申請は給食センターに電話で仮予約をした後、実施日の 1 ヶ月前までに学校給食センタ…

利用料の請求および支払い状況を浦安市が対象施設に確認すること。 ※課税状況を浦安市が確認すること。 受付印 以上のことに同意の上、施設等利用費の給付を受けたいの…

安 花子 【償還払い】 受給者番号 0612345 左記記載内容 に変更がある 場合は、こど も課へ申請し てください。 ※最新の内容 でない場合、 …

氏名 【償還払い】 受給者番号 左記記載内容 に変更がある 場合は、こど も課へ申請し てください。 ※最新の内容 でない場合、 助成金交付は で…

停留所 ●該当する支払い方法別に記入してください （１） 定期券を購入して通学している場合は、電車又はバスの定期券の種類及び金額を記入し てください。（児童・生…

の有無に関わらずお⽀払いいただ きますので、日割り計算はいたしません。 ２ 入会するには （1） 対象児童 浦安市に住所を有する⼩学校１年⽣から６年⽣の児童のう…

業専従者の方…給与支払いが分かる書類（専従者給与が確認できる 確定申告書の写し）を添付 ２ 就学 就学状況報告書※ + 在学証明書 +時間割表 保護者① 保護者…