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不育症検査・治療実施医療機関証明書 年 月 日 （宛先）浦安市長 医療機関の名称 所在地 主治医氏名 ○印 …

浦安市　予防接種実施医療機関名簿　◇ 医療機関名 住所 電話番号 ロタ ﾛﾀﾘｯｸｽ ロタ ロタテッ ク BCG 5混 4混 3混 ポリオ Ｂ型 肝炎 Hib …

も医療費の助成に係る医療機関証明書 令和 年 月 日 浦安市長 内田 悦嗣 様 (保険医療機関等) …

郵送します。市指定の医療機関で、かかりつけ医と ご相談の上、お子さんが安全に予防接種を受けられるように計画しましょう。 (定められた対象年齢に接種しなければ有料…

号 保 険 医療機関 所 在 地 名 称 検査・治療の期間 年 月 日 ～ 年 月 日 申請金額 …

7 日以内に児童が医療機関を受診していること、就労や介護などの理 由により保護者が児童を保育できないことが条件になります。 Ｑ２-３．医療機関を受診したことは…

用料 利用事由 受診医療機関名 令和３年９月11日 9：00～17：00 ○○ベビーシ ッター 15,000 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３ 家族の病気等 ○○…

用料 利用事由 受診医療機関名 年 月 日 ： ～ ： 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３ 家族の病気等 (受診日 年 月 日） 病名： 年 月 日 ： ～ ： 円…

日以内に、当該児童が医療機 関の診療を受けていること。 ③保護者等が就労や介護などの理由により児童の保育をすることができないこと。 対象経費の半額（年度間５万円…

（浦安市と契約した医療機関等で受診されている方も、追加助成分については償還払いの 申請が必要です。） １ 助成対象となる方 多胎妊娠の方で、以下のすべてに該当…

受診票を利用できない医療機関で健康診査を受診 しましたので、領収書の原本、母子健康手帳及び未使用の健康診査受診票を添付し、健康 診査費用の助成金を申請いたします…

実施した日 実施した医療機関 (実施した場所) 食物経口負荷試験で 摂取した量 食物経口負荷試験を 実施した結果、医師より 摂取可能といわれた量 鶏卵 年 月 …

認すること及び受 診医療機関等の関係機関と必要に応じて、支援に必要な情報（妊婦健診の未受診や、家庭 の状況等を含む）を共有することに同意します。 受診者氏名…

書き下さい。 ・医療機関で専門的な治療を受けている場合は、下記にご記入ください。 ① 診断名： （初診日： ） 医療機関名： …

の場合は、スタッフが医 療機関に搬送し対応するとともに、ご家庭へご連絡いたします。なお、運営にあたり、傷 害保険・施設賠償保険に加入しています。 (イ)子ども教…

てください。 ● 医療機関や相談機関から提供された資料等も差し込めるようになっています。 ● 保護者の皆様が必要と感じるシートを作成し、追加していただく等工夫…

人が記入し、同伴者が医療機関に持参してください。 浦安市予防接種委任状 代理人(同伴者) 氏名 被…

手帳別冊番号） 受診医療機関名 出産日 年 月 日 産婦健康診査受診日 （１回目） 年 月 日 （２回目） 年 月 日 振込先 銀行・農協 信組・信金 支店名 …

） かかりつけ医療機関名 電話 （ ） 周 産 期 ・ 乳 児 期 の 発 達 ２歳未満児のみ記入してください。 妊娠中の異常：なし・…

医療機関名： 医師署名又は記名押印：