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後に食物アレルギーの症状が出たのはいつですか 最後に症状が出た日 食べた食品 または料理 食べた目安量 その時の症状 症状に対する対応手順 鶏卵 年 月 日 牛…

に発熱や喉の痛み等の症状あり うらっこクラブ施設の利用は中止 同居家族が発熱や喉の痛み等の症状あり うらっこクラブ施設の利用の自粛 児童本人が、PCR検査受検 …

□有 □無 内容と症状 内容と症状 内容と症状 ⑤ 過去に完治した、アトピ ーやアレルギーがあります か。 □有 □無 □有 □無 □有 □無 内容と症状 内…

□無 内容と症状 内容と症状 内容と症状 ⑤ 過去に完治した、アトピ ーやアレルギーがあります か。 □有 □無 □有 □無 □有 □無…

その他（上記の病名（症状等）に関して何かございましたら、ご記入ください。） 上記のとおり診断します。 年 月 日 …

さい アレルギー名 症状等 児童② 年 組 保護者氏名 年 月 日 住所 フリガナ 児童③ 浦安市長 様 児童① 学年・組 学年・組 氏名 学年・組 年 月 日…