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ガナ) 児童・生徒名 生年月日 特別支援学校名 学年・学級 　年　月　日 学校 　 　年　 氏名（自書） 生年月日 　年　月　日 住所 ●振込先…

ガナ) 児童・生徒名 生年月日 特別支援学校名 学年・学級 ウラヤス　イチロウ 浦安　一郎 H25年4月30日 ○○　　学校 　 6年　○○学級　 …

リガナ) 児童生徒名 生年月日 学校名 学年・学級 年　 月　 日 学校 　　 年 氏名（自書） 生年月日 職業 電話番号 年　月　日 住所 氏名…

リガナ) 児童生徒名 生年月日 学校名 学年・学級 ウラヤス　イチロウ 浦安　一郎 H30年4月30日 猫実小学校 　１年　10組 氏名（自書） 生…

対象者 対象者の氏名 生年月日 年齢 令和   年  月   ⽇ □ 就労     □ 出産 □ 疾病・障がい □ 介護 □ 就学     □ 求…

してください 氏名 生年月日 ＠ ①活動する上で 気になることは ありますか

対象者 対象者の氏名 生年月日 年齢 令和   年  月   日 □ 就労     □ 出産 □ 疾病・障がい □ 介護 □ 就学     □ 求…