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年 月 日 性別 男 ・ 女 性別 男 ・ 女 性別 男 ・ 女 緊急連絡先② 有・無 有の場合、具体的 な内容を記載して ください アレルギー名 症状等 児童…

6 合 計 学校名 男 女 計 男 女 計 男 女 計 男 女 計 男 女 計 男 女 計 男 女 計 浦安小学校 チ0 チ2 チ2 チ1 チ0 チ1 チ2 チ…

名 フ リ ガ ナ 男 ・ 女 小学校 学年１年 児童・生徒氏名 学区外の学校を検討 □している □しない ※いずれかに✔ 家族状況（保護者・児童生徒本人含む…

名 フ リ ガ ナ 男 ・ 女 中学校 学年１年 児童・生徒氏名 学区外の学校を検討 □している □しない ※いずれかに✔ 家族状況（保護者・児童生徒本人含む）…

ウラヤス サブロウ 男 ・ 女 東小学校 学年１年 児童・生徒氏名 浦安 三郎 学区外の学校を検討 □している ☑しない ※いずれかに✔ 家族状況（保護者・児…

ウラヤス ジロウ 男 ・ 女 浦安中学校 学年１年 児童・生徒氏名 浦安 次郎 学区外の学校を検討 □している ☑しない ※いずれかに✔ 家族状況（保護者・児…

フ リ ガ ナ 男 ・ 女 児童・生徒氏名 学校 年 家族状況（保護者・児童生徒本人含む） ※別世帯（祖父母等）であっても、同一住所に居住す…

ウラヤス ジロウ 男 ・ 女 浦 安 中 ２ 児童・生徒氏名 浦安 次郎 学校 年 家族状況（保護者・児童生徒本人含む） ※別世帯（祖父母等…

年度） 　　　野球（男女）　サッカー（男女）　陸上（男女）　ソフトテニス（男女）　バスケットボール（男女）　ソフトボール（女子） 　　　バドミントン（女子）　バ…