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載し てください ④その他特記事 項があれば記載 してください 氏名 生年月日 ＠ ①活動する上で 気になることは ありますか

臥床 ＞ ○その他（上記の病名（症状等）に関して何かございましたら、ご記入ください。） 上記のとおり診断します。 年 月 日 …

週 □ 月１回 □ その他（ ） 】 ※土曜日利用が必要な場合は、就労証明書またはシフト表で、土曜日勤務の記載が必須となります。 □ 不必要 （緊急な事情により…

　□父　　□母　　□その他　→（　　　　　　　） 育児休業の取得（予定） 児童氏名 時間　　　　　　　　分 １日の勤務時間 （休憩含む） 日　月間 　・ 　 …

⽇から翌年１⽉３⽇、その他市⻑が特に必要と認めた日は休みです。 （3） 利⽤料（保護者負担⾦） 児童 1人につき、月額５,０００円（振込等にかかる⼿数料を除く）…

ベント開催 (3) その他、子どもたちの自主的な活動 ※ おやつの提供はありません 3. 開所時間 ▪ 月曜日から金曜日 給食のある日：下校後 ～午後 5 時 …

□ 就労開始 □ その他（ ） ４ 出産 □出産予定日 □出産日 （ 年 月 日） ５ 上記以外 □父 □母 □その他 （ ） □ 疾病・障がい □ 介護 □…

置のため □ その他（ ） 備 考 欠席期間は、原則として３ケ月以内となります。

的に活用する。 ・その他、学校、市青少年課、地域、警察等の関係機関との連携の強化を図る。 ４） 緊急時の対応 ・学校や市青少年課から事件・事故等の緊急事…