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象者 対象者の氏名 生年月日 年齢 令和   年  月   ⽇ □ 就労     □ 出産 □ 疾病・障がい □ 介護 □ 就学     □ 求職 裏面「B」…

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フリガナ 年 組 生年月日 年 組 令和 年度 放課後子ども教室登録申請書 年 月 日 健康状態(児童ごとにわかるように記載してください） 生年月日 フリガナ…

リ ガ ナ 性別 生 年 月 日 学校名及び学年 （入会予定日の学年） クラブ 利用 特別支 援学級氏 名 申 込 児 童 低 学 年 高 学 年 児 童 ①…

（生年月日 年 月 日） 病 名 ○期 間 …

学 年 年生 年生 年生 児童育成 クラブ名 小学校地区児童育成クラブ 取り下げ理由