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) ③かかりつけの 病院名を記載し てください ④その他特記事 項があれば記載 してください 氏名 生年月日 ＠ ①活動する上で 気になることは ありますか

親の状況 □ ３ 疾病・障がい □ ６ 求職 □ ５ 就学 □ ６ 求職 □ ７ 不存在等 □ ７ 不存在等 □ １ 就労・就労内定 父親の状況 □ ３ 疾病・…

月 日） 病 名 ○期 間 年 月 日より 年 カ月の …

内定） ２出産 ３疾病・障がい 疾病や障がいにより、育児が困難な方 ５就学 以下の要件で就労している方 ①月に15日以上 ②１日４時間以上 ③保護者の帰宅時間が…

の他 （ ） □ 疾病・障がい □ 介護 □ 就学 □ その他（ ） 変更(予定)日 年 月 日 ※注意 （１）１の場合、通学する小学校と利用する児童育成クラブ…

席 理 由 □ 病気のため（入院・自宅療養含む） □ 帰省のため □ 感染症予防措置のため □ その他（ …

連絡先 ・救急指定病院、最寄りの医療機関等の連絡先及び診療時間 ２）うらっこクラブワークスの活用 ・市青少年課と各施設及び職員等との連絡共有が図られる…