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項） (フリガナ) 児童・生徒名 生年月日 特別支援学校名 学年・学級 年 月 日 学校 年 氏名（自書） 生年月日 年 月 日 住所 ●振込先口座 年 月 日…

(フリガナ) 児童生徒名 生年月日 学校名 学年・学級 年 月 日 学校 年 氏名（自書） 生年月日 職業 電話番号 年 月 日 住所 氏名 生年月日 職業 年…

(フリガナ) 児童生徒名 生年月日 学校名 学年・学級 ウラヤス イチロウ 浦安 一郎 H29年4月30日 猫実小学校 １年 10組 氏名（自書） 生年月日 職…

例 (フリガナ) 児童・生徒名 生年月日 特別支援学校名 学年・学級 ウラヤス イチロウ 浦安 一郎 H24年4月30日 ○○ 学校 6年 ○○学級 氏名（自…

小学校 学年１年 児童・生徒氏名 学区外の学校を検討 □している □しない ※いずれかに✔ 家族状況（保護者・児童生徒本人含む） ※別世帯（祖父母等）であっ…

中学校 学年１年 児童・生徒氏名 学区外の学校を検討 □している □しない ※いずれかに✔ 家族状況（保護者・児童生徒本人含む） ※別世帯（祖父母等）であって…

（ア～エ）に該当する児童・生徒の就学に関して、経済的負担を軽減するため、 その世帯の収入額等に応じ学用品費や学校給食費、通学費などの一部を援助しております。 １…

東小学校 学年１年 児童・生徒氏名 浦安 三郎 学区外の学校を検討 □している ☑しない ※いずれかに✔ 家族状況（保護者・児童生徒本人含む） ※別世帯（祖父…

安中学校 学年１年 児童・生徒氏名 浦安 次郎 学区外の学校を検討 □している ☑しない ※いずれかに✔ 家族状況（保護者・児童生徒本人含む） ※別世帯（祖父母…

② 経済的な事情から児童生徒の就学が困難である。 ※ 生活保護を受けている方は、生活保護費から支給されますので、今回申請することは できません。ただし、入学準備…

を保管して下さい。 児童・生徒本人が実際に利用し た回数分(定期券は購入分)が支 給対象となります。