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・ 有 の 場 合：初回 歳 月 ・ 最後 歳 月 ・ これまで 回 (熱性けいれん） ・ 体 質 ・ こ れ ま で の 病 気 …

の医療機関で接種した場合、下記に名称・住所・電話番号を記載してくださ い 市記入欄 交付決定額 円 内訳 １回目 円(上限・実費)…

）　浦安市長 ※有の場合は、氏名等を下欄に記入 フリガナ 氏名 個人番号 □左に同じ 生年月日 Ｓ　　・　　Ｈ　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 Ｓ　　・　…

）　浦安市長 ※有の場合は、氏名等を下欄に記入 フリガナ ウラヤス　タロウ ウラヤス　ハナコ 配偶者 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 9 0 1 2…

済組合の組合員である場合 ウ．その他 は括弧内に○を記入してください。 （　　　　） （ ）私立学校教職員共済 （ ）国家公務員共済 （ ）地方公務…

となった（単身赴任の場合を除く） ４．未成年後見人でなくなった ５．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国） ６．受給者が公務員になった（勤務…

済組合の組合員である場合 ウ．その他 は括弧内に○を記入してください。 （　　　　） （ ）私立学校教職員共済 （ ）国家公務員共済 （ ）地方公務…

平成 令和 ８ の 場 合 に お け る 児 童 の 氏 名 浦安　一郎 消 滅 事 由 の 発 生 し た 年 月 日 令和　　　4　・　12　・　31 9…

ます。 ※今月転出の場合、特例で受付します。 いいえ 今月受診した医療 費の領収書はない （翌月以降） いいえ 高額な医療を 申請しない。 加入の保険証は 協会…

注１）を受講する 場合、講座修了後に、受講費用のうち 6 割に相当する額を助成します。 雇用保険の受給資格があり、一般教育訓練給付（費用の 2 割：上限 1…

ュラムを修業 する場合に助成します。 また、高等職業訓練促進給付金対象者に対して入学準備金（50万円）や就職準 備金（20万円）の貸付制度もあります。 …

10割（100％）の場合、まず保険組合への申請が必要≫ □ 受診日が申請日の翌月以降か ≪今月受診した医療費の申請は不可≫ □ 保険内診療の医療費か ≪保険外診…

市宛に情報提供をした場合に診療情報提供（I） を算定することができます。 医療機関 住所 名称 医師名 印 ふりがな 氏 名 …

手 当の給付を受けた場合は、その額を前２項に規定する医療費又は医療手当の 額から控除する。 （平29規則９・一部改正） （助成等の対象期間） 第４条 医療費の助…

を得ない事情 がある場合、他市町村で接種することができます。その場合、他市町村（市町村が予防接 種依頼の受付をしていない場合は予防接種をする医療機関）へ依頼する…

　　　　　） ※有の場合は、氏名等を下欄に記入 フリガナ 氏名 個人番号 生年月日 Ｓ　　・　　Ｈ　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 Ｓ　　・　　Ｈ　　　　…

済組合の組合員である場合、（　）内に○を記入してください。 　イ．国民年金（自営業者・無職・会社員の配偶者など） 　ウ．その他（　　　　　　　） 2 名義人 （…

10割（100％）の場合、まず保険組合への申請が必要≫ □ 受診日が申請日の翌月以降か ≪今月受診した医療費の申請は不可≫ □ 保険内診療の医療費か …

するような外出をする場合にはマスク使用を薦めますが、２歳未満 の子どもには窒息の恐れがあるため使用しないでください。 https://www.cdc.gov/c…

数回の接種が 必要な場合は，１ 番最初に優先する ものに◎，２回目 以降に接種するも のすべてに○を記 入してください。） 不活化ポリオ（IPV） １期初回（１…