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名 義 確 認 事 項 学校管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 住 民…

することにより、注意事項を省略することができる。 （裏面） 注意 １ この用紙は、受給者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをい…

する理 由の該当する項目に○ を付けてください。 出生で増額の場合 ⇒児童の生年月日を記入 離婚して養育しなくなったなど減額 の場合 ⇒養育しなくなった日にち（…

安 太郎 確 認 事 項 学校管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 住 民…

義 浦安 一郎 確認事項 学校管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ ☑いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ ☑いいえ 児童扶養手当 証書番号 …

リガナ 名 義 確認事項 学校管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 児童扶養手当 証書番号 …

下記のあてはまる項目にチエックをお願いします □ ① 先天性免疫不全症その他免疫の機能に異常を生じさせる疾病 □ ② 白血病その他の免疫機能の抑制を生じ…

由（下記のあてはまる項目にチエックをお願いします） □ ① 先天性免疫不全症その他免疫の機能に異常を生じさせる疾病 □ ② 白血病その他の免疫機能の抑制を生…

書交付申請書】に必要事項を御記入の上、 浦安市役所 母子保健課へ提出、または郵送してください。 ご不明点等ございましたら、浦安市役所 母子保健課までお問い合わ…

の助成等に関し必要な事項は、市長が別に定める。 附 則 （施行期日） １ この規則は、公布の日から施行する。 （施行前に子宮頸がん予防ワクチン接種を受け…

調等について （該当項目に○） ①通院している： はい（病名： 病院名： ）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障がい者手帳等を持…

le(〇) the item which is applicable to your child. Please fill in the spaces prov…

することにより、注意事項を省略することができる。 （裏面） 注意 １ 受給者が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を変更したことにより児童手当の受給 事由が消…

することにより、注意事項を省略することができる。 （裏面） 注意 １ この用紙は、受給者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをい…

することにより、注意事項を省略することができる。 （裏面） 注意 １ 受給者が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を変更したことにより児童手当の受給 事由が消…

することにより、注意事項を省略することができる。 （裏面） 注意 １ この用紙は、受給者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます…

てみる。 以下に示す事項はあくまでも目安であり、子どもの食欲や成長・発達の状況に応じて調節する

有 ・ 無 特記事項 利用事由 １ 疾病 ２ 出産 ３ 看護 ４ 冠婚葬祭 ５ 仕事 ６ 出張 ７ 育児疲れ ８ その他 具体的状況： 送迎…

さい。（ ）内は必要事項を記入してください。 児童名 ふりがな （愛称） 性別 平熱 男・女 生 年 月 日 平成 令和 年 月 日 生まれ ※面接時： 歳 か…

リガナ 名 義 確認事項 学校管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 児童扶養手当 証書番号 …