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援事業利用変更・中止承諾通知書 年 月 日付けで申し込みのありました子育て短期支援事業の利用変更・ 中止について、次のとおり承諾しましたので、…

報提供することを 同意します。（同意する場合は、署名してください） 氏 名 ※通学・送迎については小・中学校に通うお子さん…

住 民 税 確 認 承 諾 書 助成に関し必要な、私の課税及び所得の状況を確認することを承諾します。 保…

確　認　に　係　る　同　意 　受給資格の有無及び審査をするために必要な個人番号並びに所得状況について公簿で確認することに同意します。 児扶案内 同一・維持 有・…

住 民 税 確 認 承 諾 書 助成に関し必要な、私の課税及び所得の状況を確認することを承諾します。 保…

確 認 に 係 る 同 意 受給資格の有無及び審査をするために必要な個人番号並びに所得状況について公簿で確認することに同意します。 （ ）私立学校教職員共済 （…

保護者またはご本人の承諾を得たうえ で、取り扱いには十分注意してください。 ●ファイルから知りえた個人情報の取り扱いについては、十分に注意するようお願い します…

状況を確認することを承諾します。 Ｈ ・ Ｒ 受給券番号（管理用） 個人番号関係書類（父・母） その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 不足書類 同居 ・…

【記入例】 同 意 書 受 任 者 住所 千葉県浦安市猫実 1－1－1 氏名 浦安市長 内 田 悦 嗣 上記の者を私の代理人と定め、 １…

等助成申請書」と 「同意書」をホームページから印刷してください。 申請書 医療費の領収書 ※明細書ではありません。 申請書 申請書は対象者につき１枚ずつ記入 同…

状況を確認することを承諾します。 Ｈ ・ Ｒ 受給券番号（管理用） 個人番号関係書類（父・母） その他（ ） 不足書類 同居 ・ 別居 読合せ 住 民 税 確 …

同 意 書 受 任 者 住所 千葉県浦安市猫実 1－1－1 氏名 浦安市長 内 田 悦 嗣 上記の者を私の代理人と定め、 １．子ども医療費…

合もございますのでご了承ください。 ・お子さん本人が感染症に感染している場合は、ご利用できません。 ・予防接種を受けた当日は、副作用やアレルギー反応が出る恐れが…

介 ⑧その他（ ） 同意書 私は当申請に関し、次の事項に同意します。 氏名 （本人） （１）このサービスを利用するために、私の情報をサービス提供する施設等に必要…

省に報告されることに同意し ます。 保護者自署 被接種者 住所 電話（…

同 意 書 受 任 者 住所 千葉県浦安市猫実 1－1－1 氏名 浦安市長 内 田 悦 嗣 上記の者を私の代理人と定め、 １．子ども医療費…

状況を確認することを承諾します。 Ｈ ・ Ｒ 受給券番号（管理用） 個人番号関係書類（父・母） その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 不足書類 同居 ・…

【記入例】 同 意 書 受 任 者 住所 千葉県浦安市猫実 1－1－1 氏名 浦安市長 内 田 悦 嗣 上記の者を私の代理人と定め、 １…

状況を確認することを承諾します。 Ｈ ・ Ｒ 受給券番号（管理用） 個人番号関係書類（父・母） その他（　　　　　　　　　　　　　　　　） 不足書類 同居 ・…

等助成申請書」と 「同意書」をホームページから印刷してください。 申請書 医療費の領収書 ※明細書ではありません。 申請書 申請書は対象者につき１枚ずつ記入 同…