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9-8501 ※認定番号 増　額　し　た　理　由 減 額 し た 理 由 計 令和　　６　　・　　９　　・　5 備 考 ※認定・改定・ 却下年月日 ※認定・改…

9-8501 ※認定番号 現在の受給者氏名・住所・生年 月日等を記入してください。 高校生相当年齢・大学生相当 年齢の児童を養育している場合 ⇒「増額」 ※ただ…

をしている方は、個人番号の記入は不要となります。 保 護 者 申請者（保護者） 申請者以外の保護者 フ リ ガ ナ ウラヤス タロウ ウラヤス ハナコ …

郎 浦安 花子 個人番号 （宛先） 浦安市長 ※有の場合は、氏名等を下欄に記入 フリガナ ウラヤス タロウ ウラヤス ハナコ 1 2 3 4 5 6 7 8 9…

用備考欄 入力 認定番号 有・無 支給開始月 児童数 手当月額 受　給　資　格　の　確　認　に　係　る　同　意 　受給資格の有無及び審査をするために必要な個人番…

をしている方は、個人番号の記入は不要となります。 保 護 者 申請者（保護者） 申請者以外の保護者 フ リ ガ ナ 氏 名 個 人 番…

、請求します。 認定番号 ※太枠内をご記入ください 以下、支給対象児童（１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にあるお子様） フリガナ 請求者（生計中心…

申請者 氏 名 電話番号 次のとおり浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金を受けたいので、申請します。 ふりがな 男 ・ 女 申請者との 続柄 本人 ・ 子 ・…

名 浦安 一郎 電話番号 090-0000-0000 次のとおり浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金を受けたいので、申請します。 ふりがな うらやす はなこ …

中 連絡が可能な電話番号を記載のうえ、修正や追加書類の提出 にご協力をお願いします。 ○ 助成対象外の領収書（保険対象外・10割負担等）があった 場合、 ご提出…

の □受給券 □個人番号カード（父・母・子） □＜A＞※該当の場合のみ □＜B＞※該当の場合のみ 浦安市こども課 必要書類 ※領収書の原本の返却を希望する場合、…

中 連絡が可能な電話番号を記載のうえ、修正や追加書類の提出 にご協力をお願いします。 ○ 助成対象外の領収書（保険対象外・10割負担等）があった 場合、 ご提出…

険証の写し子医 個人番号(12桁) 6 公務員　・　他市受給者 Ｓ　・　Ｈ　　　60　年　　　２　月　　　１　日 保険の種類 ※記入済みの本用紙がお手元にある場…

書類の写し子医 個人番号(12桁) 公務員 ・ 他市受給者 Ｓ ・ Ｈ 年 月 日 保険の種類 ※記入済みの本用紙がお手元にある場合は、子ども医療費助成受給券の…

療機関名 住所 電話番号 ロタﾛﾀﾘｯｸｽ ロタ ロタテッ ク BCG 5混 4混 3混 ポリオ Ｂ型 肝炎 Hib 小児 肺炎球菌 水痘 MR 1期 MR 2…

在地 医療機関電話番号 医療機関名 担当医師名 ㊞

険証の写し子医 個人番号(12桁) 6 公務員　・　他市受給者 Ｓ　・　Ｈ　　　60　年　　　２　月　　　１　日 保険の種類 ※記入済みの本用紙がお手元にある場…

浦安市 電 話 番 号 申 請 理 由 ・里帰り 長期入院 ・その他（ …

） 母 子 手 帳 番 号 ※ 里帰りの場合は、下記も必ずご記入ください。 （ フ リ ガ ナ ） 利用者の親の氏名 利 用 者 の 親 の 生 年 月 日 S…

てください。 ※認定番号 注 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後から22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者のうち、施設等に入所等…