浦安市長 あて 長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種 に関する特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第1条の2第2項の規定に基づき長期にわたり療…
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浦安市長 あて 長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種 に関する特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第1条の2第2項の規定に基づき長期にわたり療…
印 電話 浦安市長期療養者の定期予防接種申請書 長期にわたり療養を必要とする疾病に罹ったことにより,定期予防接種の機会を逸しましたが, 病状が快復し主治医の許可…
印刷 長期にわたり療養を必要とする疾病にかかったことなどによりやむを得ず定期の予防接種の機会を逃してしまった方は、その事情がなくなった日から起算して2年を経過…
険組合などから「高額療養費」や「附加給付金」が支給される可能性がある方は、支給状況を確認してからの振り込みとなりますので、支払いが遅れる場合があります。 令和6…
いる保険組合から高額療養費や附加給付金などがある場合、または、他の機関などから給付などがある場合は、その額を差し引いた額を助成します 保険外診療(歯の矯正、健康…
を持参) 保険組合へ療養費払いの申請が必要 ⇒償還払いには申請後に交付される「療養 費支給決定通知書」の提出が必要です。 ※申請の前に領収書の写しを保管してくだ…
のうち、保 険外併用療養費の選定療養(健康保険法(大正11年法律第70号)第63条第2 項第5号に規定する選定療養をいう。)に係る費用を除く自己負担額を限度 と…
の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 年 月 日 委任者 (被保険者) 住所 …
の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 年 月 日 委任者 (被保険者) 住所 …
の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 委任者 (被保険者) 住所 …
の算定に係る高額療養費及び付加給付等に関して調査及び確認す ることに同意します。 令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日 委任者 (被保険者) 住所 …
円)・無 食事療養費 円 ( 日分) 入 院 期 間 ( 年 月 日 ~ 年 月 日) ( 年 …