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169.6KB） 同意書 （PDF 66.3KB） 【記入例】同意書 （PDF 74.4KB） 償還払い郵送申請の流れ （PDF 453.9KB） 領収…

している保護者からの同意が必要です。） 監護相当・生計費の負担についての確認書 18歳到達後の最初の3月31日の翌日から22歳到達後の最初の3月31日までのお…

169.6KB） 同意書 （PDF 66.3KB） 【記入例】同意書 （PDF 74.4KB） 浦安市ひとり親家庭等医療費等医療給付金交付申請書 （PDF…

については、保護者の同意は必要ありません。(本人の同意・自署のみで接種可能です)。予診票の自署欄に保護者が署名した場合であっても、本人が接種を受けることに同意し…

確 認 に 係 る 同 意 受給資格の有無及び審査をするために必要な個人番号並びに所得状況について公簿で確認することに同意します。 児扶案内 済 ・ 不要 読み…

等助成申請書」と 「同意書」をホームページから印刷してください。 申請書 医療費の領収書 ※明細書ではありません。 申請書 申請書は対象者につき１枚ずつ記入 同…

確　認　に　係　る　同　意 　受給資格の有無及び審査をするために必要な個人番号並びに所得状況について公簿で確認することに同意します。 児扶案内 同一・維持 有・…

確 認 に 係 る 同 意 受給資格の有無及び審査をするために必要な個人番号並びに所得状況について公簿で確認することに同意します。 （ ）私立学校教職員共済 （…

状況を確認することに同意します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日 （宛先）浦安市長 　　　　　　　　　　　　　…

介 ⑧その他（ ） 同意書 私は当申請に関し、次の事項に同意します。 氏名 （本人） （１）このサービスを利用するために、私の情報をサービス提供する施設等に必要…

ついて確認することに同意 します。 （同意する場合は、署名してください。） 氏 名

い、事業利用申込書兼同意 書をご記入いただきます。 【面接の際に持参する物】 ・保険証の写し ・子ども医療費助成受給券 ・母子手帳(１歳未満のみ)・施設等利用給…

者氏名 【誓約・同意事項】※該当する項目に☑を入れてください。 この申請に係る住民基本台帳（申請者と被接種者が異なる場合は双 方の登録事項）及び医療機関等…

【記入例】 同 意 書 受 任 者 住所 千葉県浦安市猫実 1－1－1 氏名 浦安市長 内 田 悦 嗣 上記の者を私の代理人と定め、 １…

同 意 書 受 任 者 住所 千葉県浦安市猫実 1－1－1 氏名 浦安市長 内 田 悦 嗣 上記の者を私の代理人と定め、 １．子ども医療費…

同 意 書 受 任 者 住所 千葉県浦安市猫実 1－1－1 氏名 浦安市長 内 田 悦 嗣 上記の者を私の代理人と定め、 １．子ども医療費…

【記入例】 同 意 書 受 任 者 住所 千葉県浦安市猫実 1－1－1 氏名 浦安市長 内 田 悦 嗣 上記の者を私の代理人と定め、 １…

察・説明後に代理人の同 意をもって私の同意とすることを承認します。 委任する日 令和 年 月 日 委任する人（保護者）…

介 ⑧その他（ ） 同意書 私は当申請に関し、次の事項に同意します。 氏名 （本人） （１）このサービスを利用するために、私の情報をサービス提供する施設等に必要…

れ る こ と に 同 意 し ま す 。 保護者自署 被接種者 住所 電話（ ） 氏 名 （フリガナ） （ 男 ・ 女 ） 生年月日 年 月 日生まれ （満 …