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安市病児・病後児保育診療情報提供書 病児・病後児保育事業の利用を申請するのにあたり、次のとおり診療情報を提供します。 【保護者記入欄】 【医療機関記入欄…

眼鏡含む） 領収書の診療年月は 今月ですか いいえ 領収書はいずれも ２割or３割負担 はい スタート はい （10割負担の領収書がある） 保険組合へ療養費払い…

申請可≫ □ 保険内診療の医療費か ≪保険外診療は助成対象外≫ ▼ 郵送トラブル防止のため、提出するすべての領収書は必ず、 写しをご自身で保管してください。 ▼…

● 母子健康手帳・診察券・名刺等も一緒にファイルに入れておくと、この一冊で安心 です。 ● 子どものライフステージに合わせて、医療・保健・福祉・教育等の子ども…

火AM 等） 症状・治療内容 服薬 薬名（病院名） 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用　臨時 朝　昼　夜 食（　前　　後） １回 錠（他 ） 発作・て…

膚炎 無 ・ 有（ 治療方法：内服薬・食事療法・その他 ） 治療 その他 嘔吐 ・ 湿疹 ・ 扁桃腺肥大 ・ その他 入院 無 ・…

月 日 診療（調剤）月 年 月分 医 療 区 分 1．医科 2．歯科 3．調剤 4．その他（ ） 外 来 …

・医療機関で専門的な治療を受けている場合は、下記にご記入ください。 ① 診断名： （初診日： ） 医療機関名： 病院 科 …

までです。 ⑤入院治療を要する児童や伝染性の疾病又はそのおそれがある児童等 は利用することができません。 ⑥施設の利用中に体調が悪くなった場合は、利用を中止…

科医師会) 地 区 診 療 所 名 （診）電話 診 療 所 住 所 藤原歯科クリニック 047-355-2662 　浦安市当代島１－３－２９　アイエ…

能の抑制を生じさせる治療が必要な疾病 □ ③ ①及び②と同等に予防接種を受けることが適当でないと認められる疾病 やむを得ず定期接種が受けられなかったと判断し…

能の抑制を生じさせる治療が必要な疾病 □ ③ ①及び②と同等に予防接種を受けることが適当でないと認められる疾病 医療機関名（主治医名）： …

受診できます。（保険診療） 産後のお母さんを応援します 産後のお母さんと赤ちゃんの生活リズムづくりのために宿泊して 育児相談や授乳指導等が受けられます。 お母さ…

申請可≫ □ 保険内診療の医療費か ≪保険外診療は助成対象外≫ ▼ 郵送トラブル防止のため、提出するすべての領収書は必ず、 写しをご自身で保管してください。 ▼…

委任いたします。医師診察・説明後に代理人の同 意をもって私の同意とすることを承認します。 委任する日 令和 年 月 日 …

○ ○ 浦安こども診療所 東野３－４－１１－１Ｆ 353-1111 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○…

該児童が医療機 関の診療を受けていること。 ③保護者等が就労や介護などの理由により児童の保育をすることができないこと。 対象経費の半額（年度間５万円限度） ※生…

種後に生 じた症状の診療に係る協力医療機関又は市長が適当と認める医療機関にお いて、副反応であると診断された者であって、当該診療に係る治療を現に うけているもの…