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内服薬: 無 ・有(薬名 ) 通院頻度: ② 診断名: (初診日: ) 医療機関名…
状・治療内容 服薬 薬名(病院名) 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用 臨時 朝 昼 夜 食( 前 後) 1回 錠(他 ) 発作・てんかん・アレルギ…