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期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種 に関する特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第１条の２第２項の規定に基づき長期にわたり療養を必要と…

称 悪性新生物 白血病 悪性リンパ腫 ランゲルハンス（細胞）組織球症(Histiocytosis X) 神経芽細胞腫 ウィルムス(Wilms)腫瘍 肝芽腫 網膜…

管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 住 民 税 確 認 承 諾 書 助成…

管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 住 民 税 確 認 承 諾 書 助成…

管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ ☑いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ ☑いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 ７２００００００ 号 父、…

管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 号 父、母又は養育者・児童…

堂大学医学部附属浦安病院については、基礎疾患のある方またはかかりつけ医のみです。 ※順天堂大学医学部附属浦安病院 富岡２－１－１ 353-3111 ○ ○ ○ …

り療養を必要とする疾病に罹ったことにより，定期予防接種の機会を逸しましたが， 病状が快復し主治医の許可が得られたため，予防接種法施行規則に基づき，下記のとおり，…

院している： はい（病名： 病院名： ）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障がい者手帳等を持っている： はい（種類： ）・ いい…

＋ 日 出生病院 （ 都･道･府･県） ・出産時の状況：自然分娩、帝王切開、その他（ ）…

１項） 浦安市訪問型病児・病後児保育利用料補助金交付申請書 年 月 日 （宛先）浦安市長 住 所 申請者 氏 名 （保護者） 電話番号 補助金の交付を受けたいの…

訪問型病児・病後児保育利用料補助制度 お子さんが病気や怪我などの際に、保護者がベビーシッターの派遣による訪問型病児・病後児 保育を利用した利用料の一部について補…

」は、保護者の方が疾病、その他の理由により、家庭において児 童を養育することが一時的に困難となった場合に、実施施設において一定期間、児童を養 育する事業です。 …

利用事由 １ 疾病 ２ 出産 ３ 看護 ４ 冠婚葬祭 ５ 仕事 ６ 出張 ７ 育児疲れ ８ その他 具体的状況： 送迎者 送りに行く人： …

管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 号 父、母又は養育者・児童…

管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ ☑いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ ☑いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 ７２００００００ 号 父、…