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管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 住 民 税 確 認 承 諾 書 助成…

管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 住 民 税 確 認 承 諾 書 助成…

今までにかかった主な病気など】 ・はしか ・気管支炎 ・けが ・熱性けいれん ・風疹（三日はしか） ・肺炎 …

＋ 日 出生病院 （ 都･道･府･県） ・出産時の状況：自然分娩、帝王切開、その他（ ）…

療内容 服薬 薬名（病院名） 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用　臨時 朝　昼　夜 食（　前　　後） １回 錠（他 ） 発作・てんかん・アレルギー・必…

ガ イ ド 16　 病 気・事 故 ●子どもの事故を防ぐために 乳幼児の死亡原因の第一位は、不慮の事故です。子どもを危険から守るために、保護者の気 配りが大切で…

浦安市長 浦安市病児・病後児保育事業利用登録書 ふ り が な 氏 名 男 女 お子さんの 愛 称 生 年 月 日 年…

）浦安市長 浦安市病児・病後児保育診療情報提供書 病児・病後児保育事業の利用を申請するのにあたり、次のとおり診療情報を提供します。 【保護者記入欄】 …

」は、保護者の方が疾病、その他の理由により、家庭において児 童を養育することが一時的に困難となった場合に、実施施設において一定期間、児童を養 育する事業です。 …

利用事由 １ 疾病 ２ 出産 ３ 看護 ４ 冠婚葬祭 ５ 仕事 ６ 出張 ７ 育児疲れ ８ その他 具体的状況： 送迎者 送りに行く人： …

管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ ☑いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ ☑いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 ７２００００００ 号 父、…

管理下での負傷又は疾病である。 □はい ・ □いいえ 第三者行為による負傷である。 □はい ・ □いいえ 児童扶養手当 証書番号 第 号 父、母又は養育者・児童…

児童の一時的なけがや病気等で家事や日 常生活の援助が必要となったとき、ホームヘルパーを派遣し、日常の生活等 必要な援助を行う制度です。 収入により負担金がかかる…

院している： はい（病名： 病院名： ）・ いいえ ②薬を内服している： はい（薬剤名： ）・ いいえ ③障がい者手帳等を持っている： はい（種類： ）・ いい…

期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種 に関する特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第１条の２第２項の規定に基づき長期にわたり療養を必要と…

り療養を必要とする疾病に罹ったことにより，定期予防接種の機会を逸しましたが， 病状が快復し主治医の許可が得られたため，予防接種法施行規則に基づき，下記のとおり，…