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日 円 振込希望 金融機関名 銀行 支店番号 支店 信用金庫 出張所 口 座 番 号 普通・当座 フ リ ガ ナ …
いずれかひとつ □振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー(口座番号等確認用) □接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払い証明書…