く連絡先 明治・大正・昭和・平成 男・女 ㊞ ( フ リ ガ ナ ) 性別 生年月日 住所 (令和7年9月30日時点の住民票所在地) ※現住所と…
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定療養(健康保険法(大正11年法律第70号)第63条第2 項第5号に規定する選定療養をいう。)に係る費用を除く自己負担額を限度 とする。 (1) 診察 …