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浦安市　予防接種実施医療機関名簿　◇ 医療機関名 住所 電話番号 ロタ ﾛﾀﾘｯｸｽ ロタ ロタテッ ク Ｂ型 肝炎 小児 肺炎球菌 5混 4混 3混 ポリオ …

も医療費の助成に係る医療機関証明書 令和 年 月 日 浦安市長 内田 悦嗣 様 (保険医療機関等) …

場合は予防接種をする医療機関）へ依頼するため、予防接種依 頼書を作成いたしますので、【浦安市予防接種依頼書交付申請書】に必要事項を御記入の上、 浦安市役所 母子…

用料 利用事由 受診医療機関名 令和３年９月11日 9：00～17：00 ○○ベビーシ ッター 15,000 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３ 家族の病気等 ○○…

と認められる疾病 医療機関名（主治医名）： （ ） 接種期間：令和 年 月 日から令和 年 月 日まで …

保護者記入欄】 【医療機関記入欄】 注）浦安市の住民基本台帳に登録された子どもについて、浦安市宛に情報提供をした場合に診療情報提供（I） を算定すること…

用料 利用事由 受診医療機関名 年 月 日 ： ～ ： 円 １ 就労 ２ 冠婚葬祭 ３ 家族の病気等 (受診日 年 月 日） 病名： 年 月 日 ： ～ ： 円…

人が記入し、同伴者が医療機関に持参してください。 浦安市予防接種委任状 代理人(同伴者) 氏名 被…

究事業 研究班の所属医療機関、ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種後に生 じた症状の診療に係る協力医療機関又は市長が適当と認める医療機関にお いて、副反応であ…

日以内に、当該児童が医療機 関の診療を受けていること。 ③保護者等が就労や介護などの理由により児童の保育をすることができないこと。 対象経費の半額（年度間５万円…

てください。 ● 医療機関や相談機関から提供された資料等も差し込めるようになっています。 ● 保護者の皆様が必要と感じるシートを作成し、追加していただく等工夫…

書き下さい。 ・医療機関で専門的な治療を受けている場合は、下記にご記入ください。 ① 診断名： （初診日： ） 医療機関名： …

） かかりつけ医療機関名 電話 （ ） 周 産 期 ・ 乳 児 期 の 発 達 ２歳未満児のみ記入してください。 妊娠中の異常：なし・…

からとする。） 医療機関情報 医療機関所在地 医療機関電話番号 医療機関名 担当医師名 ㊞

状 態 ❸ 通院 医療機関名 受診科 通院日（火AM 等） 症状・治療内容 服薬 薬名（病院名） 常用・臨時 効能・副作用等 服用の仕方 常用　臨時 朝　昼　…