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、長期間の里帰りや、入院またはかかりつけ医が他市区町村であるなどのやむを得ない事情がある場合は、市指定の医療機関以外で接種することができます。なお、手続きが必要…

ら通院1回200円・入院1日200円の自己負担額を差し引いた金額を助成します（診療時、お子さまが小・中学生の場合に適用） 受給券について 申請に必要な書…

入院 300円（1日） 0円 通院 300円（1回） 0円 調剤 0円 0円 市町村民税非課税…

月 日 入 院 総医療点数 患者負担額 点 円 公 費 負 担 額 有（ 円）・無 食事療養費 …

施設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（　　　　　　　　　） ・未成年後見人 ・父母…

施設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった （単身赴任の場合を除く） シ．その他（ ） 増 額 又 は 減 額 の 原 因 と な…

施設等に入所若しくは入院するに至った サ．児童と同居しなくなった 　（単身赴任の場合を除く） シ．その他（　　　　　　　　　） 増　額　又　は　減　額　…

への入所若しくは 入院した ⑦ その他 （ ） ９．その他 （ ） 備 考 浦安 太郎 住所 279-8501 浦安市猫実１丁目１番１号 04…

る場合（小・中学生の入院1日あたり200円、通院1回あたり200円など） 保険適用外の医療費がある場合 領収書（原本）を返却不可な場合（市から医療費の全…

などの合併症により、入院治療にいたるケースがあります。予防接種の対象者 令和2年8月1日以降に生まれ、ワクチンの種類ごとに以下の接種期間内にある方 ロタ…

への入所若しくは 入院した ⑦ その他 （ ） ９．その他 （ ） ・ 備 考 消 滅 し た 受 給 事 由 住所 氏名 ※入力 ※読合…

の治療 (5) 入院 ２ 医療手当の給付については、予防接種法施行令（昭和23年政令第197号。以 下「政令」という。）第11条の規定を準用する。ただ…

で面接を行います 入院治療を要する児童や伝染性の疾病またはそのおそれがある児童などは、利用することができません 施設の利用中に体調が悪くなった場合は、利用を…

立支援施設に入所又は入院している者（２か月以内の期間を定めて行われる入所を除き、22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者の みで構成する世帯に属…

・ その他 入院 無 ・ 有（病名 歳 月） 常 用 薬 喘息・アトピー性皮膚炎・けいれん…

立支援施設に入所又は入院している者（２か月以内の期間を定めて行われる入所を除き、22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある者の みで構成する世帯に属…

午までです。 ⑤入院治療を要する児童や伝染性の疾病又はそのおそれがある児童等は 利用することができません。 ⑥施設の利用中に体調が悪くなった場合は、利…

・里帰り 長期入院 ・その他（ ）…