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）、（3） ⑨　生活スケジュール（平日、休日、週間、年間） ⑩　フォト記録（あの日、あの時…） ⑪　育ちの変化 成長の記録 ⑫　乳幼児期の記録（療育の記録、保育…

○病歴 ❸ ○生活スケジュール ❾ 【独自使用欄】事業者が独自に必要な情報について、追加で記載してください。

）（2）（3） 生活スケジュール フォト記録 育ちの変化 ７ ８ ９ １０ １１ 乳幼児期の記録 学齢期の記録 青年・成人期の記録 やり取りシート 支援シート …

状況の確認時に面接日程を調整させていただきます。 面接当日は、お子さんとご一緒に施設にお越しくださ い。２回目以降の利用の場合も申込時にご家庭やお子 さんの状…

和 年 月 日までを予定 ５．監護、生計同一又は生計維持の状況（該当するものに○） （１）生活費等を負担するなど、児童を養育している。 （２）別居しているため、…

３月 31 日までを予定 ５．監護、生計同一又は生計維持の状況（該当するものに○） （１）生活費等を負担するなど、児童を養育している。 （２）別居しているため、…

生の場合のみ） 卒業予定時期 （学生の場合のみ） 通学先（学生の場合のみ） 1.同居し、日常生活上の世話・必要な保護をしている 2.別居しているが、定期的な連絡…

職 ・ その他 卒業予定時期 （学生の場合のみ） 続柄 住所 申立人による生計費の負担の状況 （該当するものすべてに〇） 申立人による生計費の負担の状況 （該当…

い。 受給者の転出（予定）日、児童を監 護しなくなった日（離婚日・別居日） など、消滅事由の発生年月日を記 入してください。 消滅した事由１・２をの いずれかを…

歳） 出 産 ( 予 定 ) 日 年 月 日 退院(予定 )日 年 月 日 出産(予定)施設名 利 用 希 望 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日（ 日間） …

携帯： 接種予定 医療機関 ・主治医の意見書（ 有 ・ 無→主治医の意見書を添えて申請） ・対象期間及び対象年齢確認（ＢＣＧは４歳未満,５種混合…

6時 【キャンセル・日程変更のお問い合わせ】 電話 047-352-5350（病棟直通）月～金 9時～ 16時、土 9時～ 13時 ※お産のための電話となってい…

話番号 滞 在 予定 期 間 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日 希 望 す る 予 防 接 種 予防接種の種類 回数（…

宿題、何時からやる予定？ → ◯時までなら、お母さん手伝えるよ ソン・トク → ◯時までに終われば１ポイントおまけ ほらぁ！お友だち待ってるでしょ！？ → あ…

歳） 出 産 ( 予 定 ) 日 年 月 日 退院(予定 )日 年 月 日 出産(予定)施設名 利 用 希 望 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日（ 日間） …